一例不良认知的案例分析.doc

一例不良认知的案例分析天津医专-刘朝摘要：一个高中女学生小颖，因上课回答问题时，被老师当众指责，同学们哄笑，使其心理受到极大伤害，以致产生了对学校的恐怖心理咨询师经过收集小颖的基本资料，有针对性地进行心理测验，认为小颖属于一般心理问题，与小颖及其母亲商定了阶段性的咨询目标，咨询师主要运用认知疗法帮助小颖调整不良认知观念，用系统脱敏法消除了小颖的适应不良情绪和行为，解除了对学校的恐怖，咨询效果明显关键词：恐怖，一般心理问题，不良认知，认知-行为疗法一、一般资料1、人口学资料：小颖，女，17岁，高二学生，与父母同住父母为国家干部，经详细询问、调查，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，家族无精神疾病历史2、个人成长史：独生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物8个月会说话，1岁会走路，3岁上幼儿园，当时能背唐诗100首，深得长辈喜欢上学后学习成绩一直很好，喜欢帮助其他同学，深受同学老师的喜爱，并成为班里的小干部，各方面表现都好，没有被老师批评过12岁来月经，周期不稳定，身体健康，未患过重大疾病6岁以前父母同外公外婆一起住，父母亲工作忙，在一起的时间少，多与外公外婆一起生活，6岁以后跟父母同住，父母关系好，对小颖要求高。

从小活泼外向，处处严格要求自己，尽量做得尽善尽美3.精神状态：意识清醒，思维正常，提起有关上学的事情时，表现出烦躁、焦虑，言行一致，人格稳定4.身体状态：正常5.社会功能：影响了正常上课6.心理测验结果与分析：选择测试为SCL-90、SDS、SAS1、SCL-90测试各因子分如下：躯体化2.3，强迫症状1.6，人际敏感2.5，抑郁2.7，焦虑3.9，敌对1.4，恐怖3.1，偏执1.0，精神病性1.6，其他1.6；总分195；阳性项目数45个躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子分明显高于常模2、抑郁自评量表（SDS）分：粗分45 分，标准分56分，提示有轻度抑郁3、焦虑自评量表（SAS）分：粗分52分，标准分65 分，提示有中度焦虑二、主诉和个人陈述1、主诉：，因上课回答问题时，被老师当众指责，同学们哄笑，其心理受到极大伤害，以致产生了对学校的恐怖，“害怕上学三个月”而就诊2、个人陈述：诉在三个月前的一次上课时发呆，被老师点名回答问题，没有听清老师的问题是什么，就根据当堂所讲内容猜测回答，同学们听后哄堂大笑，被老师严历批评，当时恨不能找个地缝钻进去，心怦怦乱跳，双手发抖第二天上学时走到校门口就感觉紧张害怕、心发慌，不敢进校门，遂到学校旁边的书店看书。

老师发现她没有上学，也没有请假，请家长到学校说明情况，父母回家批评了她，并要求她正常上学，次日上课时，突然觉得头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，全身发抖，大汗淋漓，送到医院后很快缓解，父母不放心而让其住院一周，各项检查未发现器质性病变出院后只要提起与上学有关的事就很不舒服，情绪低落，惊慌，感觉气不够用，发抖，如果不去想上学的事，则一切如常三个月来请家教在家学习，一个人在家心情不好，常为一些小事跟父母发脾气，学习效率也低，还会控制不住自己看电视、上网，考试成绩下降渴望能够像其它同学一样正常到学校学习，希望咨询师能够帮助她克服对上学的恐惧心理三、资料的可靠性认证-观察和他人反映1、观察：身体和智力均发育正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，接触交谈合作，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求从进入咨询室到叙述完毕，都表现得比较自如，但在谈到上学的事情时，情绪明显烦恼和焦虑2、妈妈反映：小颖从小活泼外向，认识的人都很喜欢她，但自尊心比较强，接受不了别人的批评自从被老师批评后，一提起上学就不高兴，身体不舒服，能在家学习，接受家教的，跟亲友交往正常四、评估1、评估：学校恐怖症倾向2、评估依据（1）对上学表现出明显和持久的恐怖，恐怖的程度与实际危险不相称。

2）发作时伴有显著的植物神经功能障碍，如一想到上学就会出现惊慌，感觉气不够用等感觉恐怖的症状3）出现学校恐怖有三个月的时间，且与创伤事件有关4）对恐怖的处境—学校有回避行为，造成社会功能轻度受损 （5）自己知道惧怕上学过分、不合理、不必要，但无法控制6）有自知力，能够主动求医7）智能完整，能够在家完成学业五、诊断1诊断：对该求助者诊断为一般心理问题2诊断依据：（1）根据病与非病的三原则，该求助者知情意协调一致，个性稳定，主客观世界统一，自知力完整，主动就医，并且没有幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病2）该求助者病程的症状表现为三个月，精神痛苦程度不甚强烈，没有影响逻辑思维，对社会功能没有造成严重损害，内容尚未泛化该求助者的心理问题并不严重，时间也较短，可以排除神经症和严重心理问题3）该求助者的心理问题是在近期产生，内容只局限在学校，尚未泛化，反应强度不太强烈，能找到相应的原因，思维合乎逻辑，人格无明显异常可以对该求助者诊断为一般心理问题3、鉴别诊断（1）与精神分裂症相鉴别：根据病与非病的三原则，小颖的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

2）与抑郁症相鉴别：小颖虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症，因此可排除抑郁症3）与焦虑症：焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状，但两者不同形成恐怖症的焦虑是由特定的物体或处境引起的，为了减轻焦虑有回避行为焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情病因分析1、生物学原因（1）求助者17岁，是处于青春期的女孩，自尊心比较强，心灵容易受到伤害，且内容容易泛化2）医院检查没有器质性病变2、社会原因（1）在成长过程中一直受到家长、老师、同学的呵护，形成了我是可爱的、完美的，别人不能批评我的错误认知3、心理原因（1）个性因素：追求完美，自我要求高2）错误观念:认为自己不应该受到别人的批评，一旦老师批评自己就受不了，感觉糟糕至极3）对现实问题的误解或错误评价：担心上学后不会回答老师的问题，害怕同学们取笑4）持久的负性情绪记忆：被老师批评的事情一直困扰着自己六、咨询目标根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标（1）具体目标与近期目标：消除小颖对上学、对老师和同学的惧怕在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；增强其自信心。

2）最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力促进求助者的心理健康和发展，达到人格完善七、咨询方案1、主要咨询方法与适用原理：认知-行为治疗帮助当事人去修正不切实际的信念，假设和自动化思维因为这些都会影响他们的情绪和干扰社会功能它的主要目标就是帮助当事人找出不合理信念，并且去丢抗它，进而采取更实际的想法和行动来平衡情绪求助者的心理问题外在表现为害怕上学，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化如果不及时采用操作性、目标性、时效性很强的认知行为治疗方法加以矫正，求助者将陷入恶性循环的怪圈，极易导致焦虑症、恐惧症等神经症的形成另外，求助者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，还有他特定的年龄阶段，都比较适于采用如上咨询方法2.双方的责任、权利与义务（1）求助者的责任、权利与义务:责任1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；3）完成双方商定的作业。

权利1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；3）有权利选择或更换合适的咨询师；4）有权利提出转介或中止咨询；5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权义务1）遵守咨询机构的相关规定；2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师2）咨询师的责任、权利和义务：责任1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；2）帮助求助者解决心理问题；3）严格遵守保密原则，并说明保密例外权利1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；2）有权利选择合适的求助者；3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询义务1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；2）遵守咨询机构有关规定；3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者3）咨询时间和费用安排：每周一次，每次50分钟，共11次收费每50分钟50元人民币，由医院收费处收取八、咨询过程设计咨询过程分三个阶段第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标。

第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不适应的认知；其次改变其对学校的恐怖行为第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平1、心理评估和诊断阶段第一次和第二次咨询：目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标方法：在咨询开始时，充分尊重小颖，用开放性问题收集小颖的详细资料；通过倾听、共情、无条件地积极关注，让小颖尽情倾诉，与小颖建立良好的咨询关系，并完成心理测验 2、咨询阶段（1）分析问题第三次咨询：目的：①加深咨询关系②认识其不良的认知模式方法：与小颖从生物、社会、心理等方面探讨她产生学校恐怖的原因，布置家庭作业：①再现事件，找出当老师当众批评自己的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好②找出自己的十个优点，写在纸上，每天大声朗读5遍2）治疗的实施第四次咨询：目的：①打破完美主义倾向，建立积极认知②学会放松方法：会谈、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示反馈咨询作业：小颖说当听到要当众提问时，就立刻想到“我一定要答好”、“答不好会被同学和老师笑话”、“多没面子呀”可越想越觉得烦躁不安，浑身紧张、发抖，越想“千万别紧张”就越紧张。

小颖说找出自己的十个优点很困难，有的是问同学后得知的，大声朗读5遍后感觉挺好的，发现“原来我也有这么多有价值的东西” 认知重建：帮小颖识别造成害怕上学的上述消极思维，以及它们出现的场合，识别紧随消极思维之后的问题行为，帮助小颖制止这些消极思维，并建立理想的或积极的思维如 “我也是一个普通学生，有优点也有缺点”、“即使我没有回答好问题，老师和同学也不会笑我的”、“我相信我能行”等 行为放松训练：在咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到心理放松布置家庭作业：① 继续大声朗诵优点并积极体会；② 回去后按照咨询师所教放松方法，每天训练1-2次，以达到2-3分钟内迅速放松全身的目的第五次咨询：目的：① 巩固认知重建结果②建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏方法：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。