临床pbl第一幕之肺癌ppt课件.ppt

病例回顾 某公司经理，最近三个月总是无诱因咳嗽，并伴有少量粘痰，平日经常吸烟，工作忙应酬多，因此他对自己的病情并不在意最近一个月他总觉得右胸背胀痛，单位同事还说他瘦了，他到当地医院看病，医生诊断为“支气管炎”给予多种消炎药如“阿莫西林”等，但疗效不显著，李经理仍然坚持工作三天前李经理早上起床发现咳痰带血血多痰少，还是鲜红色的，李经理害怕了，赶紧在家人陪同下去医院 医生详细询问病史，李经理1980年患过左上肺结核，抗痨8个月已好转有30年吸烟史，每日吸烟20支饮酒史30年，每天啤酒2瓶三个月来无畏寒·发热·盗汗及呼吸困难咳嗽咳血的常见疾病,让我们来谈谈 咳嗽,第一组 李宗阳,,咳嗽1. 呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气 的一种保护性反射动作2.咳嗽是一种强有力的防御机制3.频繁的咳嗽影响工作和生活，也会造成很 多痛苦咳嗽的步骤,短而深的吸气 声门关闭，膈肌与肋间肌收缩，胸内亚升高 膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出,咳嗽的形成机制,总结与咳嗽相关的疾病,鼻：鼻窦炎 ，鼻炎咽喉：咽炎，喉炎气管：气管炎，支气管炎肺脏：肺炎,咯(kǎ)血,概述喉以下部位的呼吸道出血，经口咯出。

下列情况 不属于 咯血 ！ 1.喉以上部位2.肺内出血，但未咳出者3.上消化道出血误入呼吸道再咳出者,咯血常见与那些疾病？,1．心血管疾病常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄由肺淤所致者，表现为小量咯血或痰中带血丝；,2.其他血液病白血病、血友病急性传染病(如流行性出血热等);,3.支气管疾病.支气管扩张.慢性支气管炎出血机制主要是由于炎症侵犯支气管膜或毛细血管，其通透性增高或膜下血管破裂所致,4、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移肺结核是最常见的咯血原因之一.,谢谢观赏！,咳嗽（Cough）是人体的一种保护性呼吸反射动作通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物但咳嗽也有不利的一面，剧烈咳嗽可导致呼吸道出血，如长期，频繁，剧烈咳嗽影响工作，休息，甚至引起喉痛，音哑和呼吸肌痛，则属病理现象,咳嗽的神经机制,呼吸系统以及呼吸系统以外器官（如脑，耳，内脏）,迷走，舌咽，三叉神经,喉下神经，膈神经和脊神经,咽肌，声门，膈和其他呼吸肌,咳嗽动作首先是快速短促吸气，膈下降，声门迅速关闭，随即呼吸肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速上升；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂缝而发生咳嗽动作与特别声响，呼吸道内分泌物或异物等也随之排出。

咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状 引起咳嗽的呼吸系统疾病常有以下几种：1.支气管炎2.肺炎3.急性喉炎4.肺结核5.肺癌6.过敏性咳嗽7.血栓性咳嗽,1.支气管炎 支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征1.细菌病毒的感染 2.吸烟 3.大气污染和气候变化 4.过敏源,,1.粘膜上皮损伤与修复 2.腺体增生肥大及粘液腺化生 3.支气管壁其他组织慢性炎症损伤,,1.咳嗽 2.咳痰（白色粘稠样痰） 3.气喘 4.哮鸣音,,1.急性支气管炎 2.慢性支气管炎,2.肺炎,肺炎,,大叶性肺炎：大叶性肺炎是由肺炎双球菌引起的急性肺实 质炎症好发于青壮年男性和冬春季节主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰小叶性肺炎：小叶性肺炎是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症病灶多以细小支气管为中心，故又称支气管肺炎临床上出现以发热咳嗽等症状，听诊时可闻散在湿性啰音3.肺结核 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎典型的肺结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死,原发性肺结核 原发综合症继发性肺结核,,,1.局灶性肺结核 2.浸润性肺结核 3.慢性纤维空洞型肺结核 4.干酪胸肺结核 5.结核球 6.结核性胸膜炎,4.肺癌,1.吸烟 2.大气污染 3.职业因素 4.分子遗传学改变,,1.大多数引起支气管粘膜上皮发生细胞癌变 2.支气管腺体癌变 3.肺泡上皮癌变,,1.支气管粘液异常分泌 2.肿瘤生长在敏感部分的支气管上,,刺激支气管上皮，产生异物感，引起咳嗽,4.急性喉炎： 当病毒或细菌通过喉部时，也会引起喉部感染。

急性喉炎除了干咳和喉部疼痛外，最典型的症状是声音嘶哑，甚至发不出声音来在吸入空气时发出像犬样的咳嗽声，严重时发生喉喘鸣 5.过敏性咳嗽： 过敏性咳嗽是机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种持续性炎性反应，患儿常出现持续性或反复发作的剧烈咳嗽如不及时诊断和积极治疗这种咳嗽，可出现哮喘症状，甚至发展为支气管哮喘 6.血栓性咳嗽,咳血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出出血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰 咯血：咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鲜血的表现,咯血的常见原因1.支气管疾病支气管扩张(结核性或非结核性）慢性支气管炎支气管癌(原发性肺癌)良性支气管瘤支气管内结石支气管非特异性溃疡,支气管疾病造成支气管内皮受到破坏或长时间损伤引起支气管中的血管受损出血引起咯血,2. 肺部疾病1.肺结核2.肺炎3.肺脓肿4.肺瘀血、肺梗阻5.恶性肿瘤转移6.肺吸虫病,引起咯血的肺部疾病中以肺结核常见肺结核，肺脓肿，恶性肿瘤及肺血吸虫都是通过引起肺部血管的机械性损伤引起咯血而肺淤血及肺梗阻则是由于肺部血液循环受阻引起血细胞透过毛细血管壁进入到肺泡腔内引起咯血。

3.心血管疾病,较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血心血管疾病发生发展过程中造成肺部血液循环受阻，肺部毛细血管内的血细胞进入到肺泡腔引起咯血咯血量的判断,咯血 (hemoptysis),咯血—咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鲜血的表现咯血是指喉以下部位的呼吸道出血其病因复杂常见是呼吸系统疾病和心血管系统疾病引起，也可由炎症、寄生虫、肿瘤等多种原因引起临床表现,1.咯血 2.可有咳嗽、咳痰、胸痛 3.发生窒息时，可有紫绀、烦躁、抽搐、昏迷 4.肺部可闻及罗音诊断依据,1. 咳血痰，可为痰中带血，或鲜红色混有泡沫，pＨ呈碱性2 . 检查口腔、鼻咽部无出血咯血量的判断,1.小量24小时咯血量在100毫升以内 2.中等24小时咯血量在100~500毫升 3.大咯血病人一次性咯血在500毫升以上，或 300毫升出现窒息者均为大咯血咯血量的多少与病情轻重不完全相关 ， 而与受损血管的数量与性质有直接关系 注意：,1. 当出现大咯血时（单次出血300ml以上），最容易出现的就是窒息，血液不能排除而存留于呼吸道中，导致通换气功能障碍，出现急性窒息，因此对咯血的病人缓解紧张，鼓励把血咯出尤为重要。

2.当出血量大于800-1000ml时，就会出现循环功能障碍，比如心悸、面色苍白、血压下降等休克表现，这是所有出血性疾病共有的特征，咯血同样是这样，所以对于咯血病人，及时的循环支持也很重要3.咯血停止后，可能会有少量出血残留在肺内，缓慢排出，在咯血过程中可能出现误吸，这些可以导致继发的感染，也需要注意颜色及性状,鲜红色：肺结核，支气管扩张症，肺囊肿等 铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎，肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎 暗红色;二尖瓣狭窄肺淤血 粘稠暗红色：肺梗塞 浆液性粉红的泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿,咯血的治疗原则,1.少量咯血可予一般的止血剂和治疗原发病 2.大咯血的处理：保持呼吸道通畅迅速建立输液通道，补充血容量，纠正休克应用止血药输新鲜血支气管动脉栓塞术内科处理无效，则及早紧急手术治疗原发病胸痛的病因,胸痛的原因,,,,,原发性综合征,,,大叶性肺炎,,,,,,咳血与呕血的鉴别,咯血(hemoptysis),重点：咯血常见病因、临床表现及诊断方法 定义：喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出一、病因,引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见 1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。

出血机制 主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管 粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致2 、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎 在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)出血机制： (1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出； (2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂； (3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的 动静脉瘘破裂3、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管末闭) 4、其他出血性疾病：血小板↓白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等二、临床表现,1、咯血量 小量：痰中带血，每日咯血量500ml或一次咯血300-500ml，多见于肺TB空洞、支扩、 慢性肺脓肿、支气管肺癌等2、咯血的颜色和性状 鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿、支气管 TB、出血性疾病 铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡 出血 粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎 喑红色血痰：风心病二狭3、年龄青壮年：肺TB、支扩、风心病二狭、40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日×20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌。

三、伴随症状,1、发热：感染性疾病； 2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等； 3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等； 4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化 脓性肺炎等；,,5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等 6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等四、问诊要点,1、咯出还是呕出； 2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状，是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味 3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系 4、有无周身出血及黄疸表现呕血(hematemesis),重点：常见病因、临床表现和诊断方法 定义：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口 腔呕出一、病因,1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物等大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血 2、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见 3、急性胃粘膜出血：急性糜烂性胃炎：酗酒、药物急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术、休克、烧伤等4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓肿或肝A瘤破裂；胆囊、胆道结石、胆管癌等 5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血。

6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭二、临床表现,1、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在250-300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便 2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的时间，出血少、时间长：棕黑色、咖啡渣样(Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb)；出血多、时间短：鲜红色3、病人的全身症状：取决于出血量及出血速度 (1) 800-1000ml 急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；,,(2) >1000ml，除上述症状外，出现失血性休克，心率↑四肢厥冷、出冷汗、血压<90/60mmHg或低于原来血压的25%； 血常规：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反应出血程度，而应根据心率、血压来判断4、上消化道出血后病人常有便意，大便可为血便，也可为正常便，可因失血而昏倒三、伴随症状,1、上腹痛：中青年人，慢性反复发作，具有一定的周期性与节律性，多见于消化性溃疡 2、肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌 3、黄疸：肝胆疾病、感染性疾病 4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血功能障碍的疾病。