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    医院获得性压疮的早期预测及识别方法研究进展    阮玉瑛Summary：医院获得性压疮的防治是护理质控的关键指标之一早期预测、识别，及时采取相应的护理措施是降低医院获得性压疮发生率和提高治愈率的关键，国内外学者对此开展了大量的研究本文查阅并整理相关文献，从压疮的形成机制、医院获得性压疮的风险因素、医院获得性压疮的早期预测及识别方法等方面对早期预测及识别医院获得性压疮的方法研究进展进行综述Key： 医院获得性压疮;预测;识别R4  A  1673-9026（2021）14--02压力性损伤（Pressure Injury，PI）简称压疮（Pressure Ulcers，PU），是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致[1]，如在住院期间发生的压疮则称为医院获得性压疮（Hospital-Acquired Pressure Ulcers ，HAPU）[2]压疮的发生会加重患者的身心痛苦、个人及社会经济负担，还可能影响原有疾病的预后以及增加潜在医疗纠纷风险压疮的高发人群是老年人[3]，在社会老龄化的现状下，对压疮的防治研究成为国内外的热点，发达国家已把医院获得性压疮作为可预防的医院获得性不良事件进行监控[4]。

随着临床研究的不断深入，大部分的压疮可以通过积极有效的措施进行预防这一观点已形成专家共识[5]，现有数据表明医院获得性压疮中，I期占36.80%[6]，且大多I 期压力性损伤是可逆的，因此对压疮风险因素的准确识别与评估，及时采取相应的护理措施是降低医院获得性压疮发生率和提高治愈率的关键现就早期预测及识别医院获得性压疮的研究现状及进展进行综述1 压疮的形成机制认识压疮并研究产生机制的历史可以追溯到16世纪末，历经几个世纪的探索，对压疮的认识已从单纯外力作用下的缺血损伤机制转为力学+生理学（如缺血再灌注损伤等）的综合机制[7]1.1 压疮形成的力学机制目前公认的压疮外在力学因素主要有压力、剪切力、摩擦力压力一般来源于体重和附加于身体的力（如肢体固定），当压力经皮肤圆锥递减分布于血管并超过毛细血管压力（32mmHg）时，就能阻断血管，一旦持续时间超出组织缺氧耐受时限便有可能导致组织坏死，形成压力性损伤，这就是经典的缺血坏死学说1958年，Kosiak等学者通过动物实验首先阐述了受压强度与持续时间的关系，描述了组织损伤压力一时间之间的抛物线关系，即较大压力产生压疮所需时间比较小压力短[9]，此后一段时间内的主流观点认为压力的物理性破坏是发生压疮的决定因素[8]。

后续的研究对这一观点做出了持续补充，如Ek等发现人可耐受一定范围内短时间的巨大压力或较长时间的小量压力而不引起组织损害，短时间强压力、长时间较小压力对组织的损伤作用相同[10]剪切力是施加于相邻物体表面引起相反方向的进行性平行滑动的力量，往往作用于深部组织，通过相对位移引起相应部位的血管扭曲而阻断，当剪切力足够大时，甚至可以造成毛细血管的撕裂，造成较大区域的组织缺血坏死，形成压疮，因此剪切力较垂直压力更具危害性摩擦力是两物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动形成的力对人体而言就是身体重心的反方向移动对皮肤的牵拉作用导致表皮上层细胞和基底层细胞之间的分离，引起皮肤受损临床工作中，上述三种因素多同时存在，但三者间的协同与相互作用以及整体效应机制仍存在一定争议，能够明确的是剪切力可显著增加垂直压力的危害[11]，而摩擦力对皮肤屏障的损害使组织更易受压力损害1.2 压疮形成的生理学机制1.2.1 微环境微环境是指皮肤表面或组织的温度、空气的相对湿度和皮肤表面流体（汗液、大小便失禁、伤口瘘引流液、皮肤角质层水分等） [12]，微环境的改变能影响皮肤的生理功能，当患者因各种原因导致皮肤湿度增加会导致皮肤角质层机械强度降低，皮肤松弛，局部酸碱度改变，使细菌易于侵蚀，从而破坏皮肤屏障作用，增加压疮发生风险[13]。

当皮肤表面或组织的温度升高时，局部代谢增强，能耗增加，如在压力导致的局部血流灌注减少的条件下，将加重皮肤受损的易感性影响微环境的各种因素并非独立存在，也无绝对的高低、干湿优势Guihan等的研究证实了微环境与皮肤耐受力的联系，认为过高或过低的温湿度均对压伤有负面影响[14]2014 EPUAP/NPUAP《压疮预防和治疗：临床实践指南》首次明确将微环境控制列为预防压伤的新方法[1]1.2.2 缺血损伤机制缺血性损伤是压疮机制的经典学说，当局部组织长期受压，毛细血管血流受阻，组织缺血缺氧，就会导致一系列生理改变⑴血液流变学改变：纤维蛋白原含量升高、血小板聚集性增加、微血栓形成;⑵致细胞学改变：红细胞变形性降低、细胞膜受损、白细胞附壁并局部浸润、细胞能量代谢障碍;⑶局部组织生理环境改变：炎性因子、炎性细胞的释放与聚集，等等，如果不能及时逆转，最终导致细胞死亡、组织受损、压疮形成1.2.3 缺血再灌注损伤机制缺血再灌注损伤是指缺血的组织器官恢复血流后反而导致组织器官损伤进一步加重的现象在这一过程中，先是缺血造成一定细胞的损害及局部生理环境的改变，当恢复血流及氧供的同时，也提供了大量的电子受体，通过多条途径使氧自由基爆發性增加[15]，直接或诱导更多炎性因子、中性粒细胞的释放与聚集进一步加重原有缺血损害，分子层面导致细胞线粒体受损，出现能量能量代谢障碍，细胞内钙超载，进而细胞死亡、组织受损。

Kasuya 的一项研究则发现缺血再灌注时淋巴循环也将受损，导致代谢废物的堆积以及产生大量分解组织的酶而加重组织损害[16]2 医院获得性压疮的风险因素除了上述压力、摩擦力和剪切力、潮湿等因素与医院获得性压疮发生密切有关外，还有一些与患者以及医源性相关的风险因素2.1 患者因素2014 EPUAP/NPUAP《壓疮预防和治疗：临床实践指南》明确指出：灌注及氧合、较差的营养状态、皮肤潮湿度增加、体温升高、年龄增长、感官认知、血液学指标、总体健康状态是压疮发生的风险因素[1];Sullivan 等研究发现老年、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病、脑血管病、移动能力受损、营养不良、皮肤健康受损、尿或便失禁、糖尿病和阿尔茨海默病等是最多见的院内压疮发生原因[17];国内金捷等的研究则显示学历、卧床时间、独居、BMI 、自我忽视也是住院患者发生压力性损伤风险因素[18]研究结果不尽相同，但互为补充，可能与研究方法、研究对象、不同人群等差异有关，随着研究的深入，可预见的是更多的患者内在或外在风险因素会被发现，对临床有益的提示是：患者内、外因素复杂，存在一定年龄、人种、环境等差异性，需要重视与区别，采取对应护理措施。

2.2 医源性因素2.2.1护理因素监控医院获得性压疮发生率和降低其发生作为患者安全和持续性质量改进的指标[19]，护理在其中起着关键作用，是护理质量关键指标之一美国2013年的一项调查发现：当护理时间减少时，院内压疮呈上升趋势，当护理时间增加时，院内压疮呈下降趋势[20]，足见合理分配、管理护理资源，保障患者充足护理时间的重要性同期国内12家综合医院的调研发现：不同科室的护士对Braden量表使用、识别压疮分期的能力、减压工具使用存在明显差异性[21]，说明护理人员的压疮知识掌握度及对压疮的主观关注度不足，这直接导致压疮防治工作的一定盲区，加上常见的护理人员护理操作不规范而导致压疮压力风险因素的出现都会增加医院获得性压疮发生率，为此应建立医院规范合理的压疮管理机制;成立专业小组指导工作;合理使用压疮评估表及减压设施;采取理论与实践相结合的方法培训临床护士;采取循证护理对策;标准化护理操作是减少医源性因素的主要举措南京军区总院采取上述类似措施医院获得性压疮发生率由干前的1.90%降至干预两年后的0.25%[22]2.2.2手术获得性压力性损伤手术获得性压力性损伤（Intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）目前没有统一的定义，2016年美国国家压疮咨询委员会将其定义为：一种术后72小时内发生的组织损伤，与术中体位相关。

美国全国性研究数据显示，手术获得性压力性损伤平均发生率8.5%，占医院获得性压力性损伤的42%[23]，麻醉类型、手术体位、手术类型、手术时间等都是其发生风险因素[24]对手术获得性压力性损伤的研究方兴未艾，已报道各种风险因素仍需要循证医学验证2.2.3医疗器械相关性压疮医疗器械相关性压疮（Medical device related pressure ulcer， MDR PU）是2014 EPUAP/NPUAP《压疮预防和治疗：临床实践指南》首次提出，指为了诊断和治疗而有计划使用医疗器械导致的压疮，通常完全符合器械的式样或形状[1]在临床工作中，患者常使用较多的医疗器具如心电监护、吸氧面罩、呼吸机、气管切开导管、各种约束装置及矫正器等，在与皮肤接触部位均有可能受到压力性损伤，目前临床护士对MDR PU的关注仍不足，需要引起重视3 医院获得性压疮的早期预测及识别方法3.1 压疮危险评估量表压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）是对患者的高危因素进行预测、评估，以提高医务人员的压疮防范意识，同时为护理措施提供依据，采取不同的RAS来准确、客观、快速的评估识别压疮高危人群，是公认的有效方法。

目前用于评估压疮危险的量表较多，如Norton量表、Waterlow 量表、Braden量表等，经过信、效度检测并被推荐在全球应用最广泛的为Braden量表[25]，国内主流使用的RAS也是Braden量表，但是Braden量表忽略了患者年龄、基础疾病等诸多可能导致患者压疮发生的多个因素，并不能涵盖所有人群2012年Tescher等再次评估了Braden量表，认为有良好的效度和预测能力[25];王彩凤等的研究则认为量表信度较高但预测能力偏低[26];一项前瞻性的压疮诊断研究的Meta 分析结论是：Braden 量表作为单独指标对压疮的预测有效性为中等水平[27]2016年的一项研究[28]报道了Braden 量表评分联合急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分预测压疮发生的价值，结论是Braden 量表评分预测压疮发生的特异度不高，Braden 量表评分联合 APACHEⅡ评分能更好地预测压疮发生情况这说明不同的使用者、不同的使用对象会影响RAS的评估结果，没有一个量表能达到100%地准确预测、筛选高危患者，需要结合临床综合评估3.2 辅助技术的使用随着对压疮机制的深入研究，近年来高频超声热成像技术、皮下湿度监测、近红外光谱、超声弹性成像与磁共振弹性成像等技术在早期压力性损伤识别中的应用越来越多[29]，但需要更多循证医学进行验证及评价。

4 展望压疮评估是住院患者入院护理的第一步，医院获得性压疮是可以预防的，国内外均在开展以“减少院内压疮至零发生”为目标的预防研究[22]，准确的评估能有效指导压疮护理工作，掌握压疮形成的机制，合理使用压疮危险因素评估量表，适度借助辅助技术，结合临床才能提高压疮预测、评估准确率相信随着压疮基础生理研究的深入，工程技术的进步，大数据、人工智能的引入，将会更为准确、高效的早期预测及识别医院获得性压疮Reference：[1] Nation al Pressure Ulcer Advisory Panel， European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and treatment of pressure ulcers： clinical practice guideline. Emily Haesler （Ed.）. Perth： Cambridge Media。