2021版中枢神经系统肿瘤分类解读主要内容.docx

2021版中枢神经系统肿瘤分类解读主要内容/已发布的2021版WHO分类，与2016版相比，最大的变化是什么?/WHO病理分类每一版间隔的时期较长，业界通过cIMPACT的形式对 此次2021版分类的更新变化有大致的预知预判此次更新引人的变化 主要以下几点：1 ） WHO CNS5建立了 CNS肿瘤命名和分级的不同 方法，强调了综合诊断和分层报告的重要性；2）新定义了多种肿瘤类 型和相关亚型，包括胶质瘤、室管膜瘤，髓母细胞瘤均有重大改变； 01结合分子和组织学分级传统CNS肿瘤分级主要基于组织学特征,2021版分类将分子标志物 添加为分级标准，用于进一步评估多种肿瘤类型的预后例如星形细胞瘤IDH突变型的分级即使组织学级别没有达到4级， 但只要出现CDKN2A/B纯合性缺失，即可定为星形细胞瘤，IDH突变 型，WHO 4级同样，在IDH野生型的胶质瘤中，即使组织学级别低, 但若出现EGFR扩增、TERT启动子突变、7号染色体获得及10号染 色体缺失等任何一条或组合出现，可定成4级肿瘤又如室管膜瘤 2021版分类按部位分为幕上、后颅窝和脊髓间，并且在不同的部位增 加特殊的分子改变作为分类标准，如幕上室管膜瘤使用ZFTA（Cllorf95的新名称）融合以及YAP1进行分类。

此外还有后颅窝室 管膜瘤和脊髓室管膜瘤，2021版分类将后颅窝室管膜瘤根据甲基化的 阳性或阴性情况，分为后颅窝室管膜瘤A型或B型脊髓室管膜瘤则 需要考虑MYCN的变化等02向非CNS肿瘤分级靠拢几十年来，CNS肿瘤的分级一直不同于其他非中枢神经系统肿瘤但 鉴于CNS肿瘤分级在神经肿瘤学实践中已经根深蒂固，2021版分类1=11=1仍保留过去CNS肿瘤分级，并在此基础上，将CNS肿瘤的分级向非CNS肿瘤分级靠拢WHOCNS5对CNS肿瘤分级有两个具体的改变:使用阿拉伯数字（而不是罗马数字）和肿瘤按类型（而不是跨不同肿瘤 类型）分级例如孤立性纤维性肿瘤2016版给予其血管外皮瘤和孤 立性纤维性肿瘤的双名称，并将其WHO分类定成了 I-III级，采用罗 马字母表示，2021版则统一改为阿拉伯数字进行表示再有对肿瘤的 类型和肿瘤的亚型也向系统肿瘤靠近如2016版将肿瘤的病种称为FentityJ , 2021 版改为「type」亚型 2016 版称为「variant」，2021版则改为「subtype」03独立儿童胶质瘤出于对儿童肿瘤的认识,尤其是在分子表型上具有的独特特点，如MAPK信号通路改变、BRAF融合、BRAFV600E的突变、FGFR融合、NTRK融合等，都有对应的靶向药物o 2021版分类将儿童胶质瘤独立, 这有利于儿童的精准治疗，也对改善儿童肿瘤的预后起到重要作用。

04髓母细胞瘤分类的区别 从2016年开始，髓母细胞瘤即开始双表格式分类一类是按照分子特 征，分为WNT激活型，SHH激活型，Group 3和Group 40另一类 则按照组织病理学分类2021版分类将髓母细胞瘤分成WNT激活型，SHH激活型，非WNT 非SHH型其中SHH又根据TP53突变情况分成TP53突变和TP53 野生型两种非WNT非SHH型则包含了原来的Group 3和Group 4O 此外2021版髓母细胞瘤分类将之前的经典型、结缔组织增生/结节型、 广泛结节和大细胞型和间变型等组织病理学合并统称「髓母细胞瘤组织 学分型」，并强调应以分层和综合的形式报告随着对髓母细胞认识的 深入，可能这种整合式诊断的模式还会发生变化事实上髓母细胞瘤属于胚胎性肿瘤，是神经上皮类肿瘤里的胚胎性肿 瘤尽管名称叫髓母细胞瘤，但颅内并不真实存在髓母细胞，而是出于 不对既往文献报道学术交流造成更大混乱的考虑故此次分类依然延续 1929年,Bailey和Cushing的分类中「髓母细胞瘤」的名称此外 2021版神经上皮肿瘤中比较引人的变化还有对脑膜瘤级别的认识，以 及在鞍区肿瘤中，重新纳入垂体腺瘤，并给予其「垂体神经内分泌肿瘤」 的称谓。

总体说来，2021版WHO病理分类对整合式诊断提出了更高 的要求，是更深入了解肿瘤分类过程的一个中间阶段，但不是终级阶段/新型诊断技术和分层诊疗对胶质瘤诊断产生了什么影响？ /2021版分类纳入了更多新的技术如DNA甲基化谱分析、光学显微镜、 组织化学染色、电子显微镜、分子遗传学用于中枢神经系统肿瘤分类,对胶质瘤临床诊断有三个方面意义首先，从研究层面，新版分类要 求临床发现胶质瘤更多特异性的分子事件，不仅包括DNA、RNA，核 酸表达谱的变化，RNA转录谱的变化，还应注意甲基化谱的变化目 前看来有些肿瘤尽管组织形态学有不同的特征，或者是根本不同的病 种，但具有共同或相似的甲基化谱，由此提示甲基化谱在未来对肿瘤分 类的重要意义其次，从临床实际诊断层面，分子特征是组织学诊断 的重要补充，可以避免对一些病人的过度治疗或治疗不足，因此检查的 意义重大最后，从特异性靶点分子检测指导靶向药物使用的层面 一些儿童肿瘤中，如针对BRAF突变的靶向药物，在NCCN的最新指 南中已经进行推荐，只有通过分子检测，才能够发现这些靶点，达到精 准用药，推动临床治疗的目的/如何看待基因检测在前诊疗中的实际意义？ /任何分类都会经历由简到繁，再由繁到简的过程。

由简到繁是认识的深入，而由繁到简则是认识的升华对CNS肿瘤的分类，也遵循同样的 过程以胶质母细胞瘤为例，若单纯进行形态学分类，胶质母细胞瘤 的分类不下十种亚型，实际上变得更加繁琐但将分子指标引入后的整 合式诊断，进一步升华对肿瘤的认识，提升对病人的精确诊断，还有利 于帮助临床均一性的认识病人，找到更恰当的治疗方式以及更有效的完 成临床实验尽管整合式诊断目前看起来仍有些繁杂，但主要原因来 源于临床医生对病理和分子生物学的知识了解不足因此作为一个好的 肿瘤科医生或者是从事神经肿瘤专业的医生，需要在一般认识组织学的 基础上，多学习些分子生物学的知识，可能会更有利于临床工作/神经外科在多学科诊疗中的作用是什么？ /围绕着CNS肿瘤的诊断和治疗进步，各个学科正在逐步发展例如早 年在欧美，神经外科医生既需要手术治疗，又负责后续辅助治疗计划的 制定和实施随着学科发展，放疗科医生的加入以及专门神经肿瘤科医 生的出现，有效的缓解这一处境亚洲，与欧美的发展模式、阶段略 有不同目前神经外科医生在胶质瘤等疾病的治疗过程中仍需承担化疗 等治疗工作但也出现了专有的神经肿瘤科医生，或者部分放疗科医生 以神经肿瘤放疗为发展方向，承担了一部分化疗工作。

总体来说，将放 疗或者是综合治疗的任务，从神经外科中剥离出去这是一种趋势。