腹腔镜下行急性胆囊炎切除56例临床分析.doc

1腹腔镜下行急性胆囊炎切除 56 例临床分析作者：刘岩青，张银喜，王付龙，何钢，付松林，季锡清 【摘要 】 目的 总结腹腔镜下行急性胆囊炎切除术的临床经验方法 对本院 2003 年 7 月—2005 年 6 月的 56 例急性胆囊炎病人施行腹腔镜胆囊切除术（LC）的临床资料进行回顾分析结果 51例成功完成 LC，中转开腹手术 5 例，其中因 Calot 三角解剖不清，周围致密粘连 2 例，结石嵌顿于胆囊管 1 例，胆囊动脉出血 2 例术后无严重并发症发生结论 只要能把握住手术时机并注重手术技巧，急性胆囊炎患者行腹腔镜下胆囊切除术是安全可行的 【关键词】 急性胆囊炎；胆囊切除术；腹腔镜Abstract ： Objective To summarize the clinical experience of laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 56 cases of acute cholecystitis treated by LC from July 2003 to June 2005.Results Laparoscopic cholecystomy was completed in 51 cases(91.07%) and a conversion to open surgery was required in 5 cases(8.92%),Major cause of the conversion included the 2failure to expose the calot’s triangle(2 cases), arterial hemorrhage (2 cases),stone of cystic duct(1 case).Conclusion LC is safe and effective for acute cholecystitis as long as that timing of surgery are properly selected, operative procedure are strictly followed.Key words： acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy laparoscopy腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手术创伤小、恢复快的优点已被大家所公认。

随着 LC 手术技术的改进和操作水平的不断提高，急性胆囊炎病人行 LC 术已由原来的禁忌证或相对禁忌证逐步转变为常规手术现将我院 2003 年 7月—2005 年 6 月的 56 例急性胆囊炎病人施行 LC 术的体会总结如下1 资料与方法1 1 一般资料本组病人男性 11 例，女性 45 例，年龄 29~68 岁（平均年龄 48．5 岁） ，患者均有右上腹疼痛、压痛，莫菲征阳性，体温337．5~38．5 ℃，血常规：WBC（10~15）×109/L 49 例，＞15×109/L 7 例，本次发病开始至手术时为 6~85 h入院时彩色B 型超声检查提示胆囊炎、胆囊结石，胆总管无扩张1 2 手术方法入院 24 h 内积极行术前准备，给予抗感染、支持等治疗气管插管全麻，常规建立气腹，压力 12~14 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa） ，头高脚低 15~20°，左侧抬高 15~20°，常规 4 孔法入腹，先探查腹腔情况，而后观察胆囊三角情况，尽量采用顺行法切除胆囊术终常规于温氏孔处放置橡皮引流管，观察24~48 h，无胆汁及血性渗液后即可拔除2 结果56 例中成功完成 LC 51 例（91．07%） ，中转 5 例（8．92%） ，其中因 Calot 三角解剖不清，周围致密粘连 2 例，结石嵌顿于胆囊管 1 例，胆囊动脉出血 2 例。

手术时 70~165 min，平均 90 min，术中出血量 50~600 ml，平均 160 ml术后病理均证实为胆囊急性炎症改变术后住院 4~10 d，平均 5．5 d随访 48 例，随访时间 0．5~1 年，未发生并发症43 讨论腹腔镜行急性胆囊炎切除术，其术后并发症明显高于慢性胆囊炎，以往列为相对禁忌证[1]，但随着 LC 医疗技术的提高以及对病人手术指征的选择，现对急性胆囊炎行 LC 者逐渐增多3.1 急性胆囊炎患者手术时机的选择急性胆囊炎症早期，由于充血、水肿、炎症细胞及纤维浆液渗出，胆囊周围组织容易形成纤维蛋白粘连，增加手术难度但急性胆囊炎发病 72 h 内的粘连一般较为疏松，易分离，分离时渗血相对较少随着纤维渗出物的增加，胶原的机化，纤维性粘连的加重，造成胆囊周围粘连明显加重，尤其胆囊三角的正常解剖关系难以辨认，如此时手术容易引起负损伤如果炎症继续加重，胆囊甚至发生坏疽、穿孔，LC 难以完成另外，对于长期反复发作的胆囊炎，由于每发作一次，纤维性粘连就会加重一次这种急性胆囊炎的病人，常常失去了正常的胆囊形态，胆囊三角也会变得致密粘连，行 LC 时常需中转开腹因此我们主要选择以下病人可作为实施 LC的对象。

（1）急性胆囊炎发病不超过 72 h，并且以往无反复发作病史者；（2）一般情况好，体温 < 38 ℃，腹部体征较轻者3.2 手术操作时注意事项5急性胆囊炎时胆囊严重充血肿胀，有时进腹后见胆囊被大网膜、胃肠组织覆盖，需分离才能显现出胆囊发作 72 h 内的病人这些粘连常较疏松，侧支循环尚未完全形成，分离时出血不多我们常用分离钳顿性撕剥的方法，即能显露出被粘连覆盖的胆囊当胆囊张力较大，钳夹困难，无法显露 Calot 三角的解剖时，用胆囊穿刺针行胆囊底穿刺减压后，使胆囊壁松弛，利于抓钳钳夹胆囊壶腹，显露 Calot 三角操作时尽量紧贴胆囊壶腹和胆囊壁进行，牵拉胆囊不能用力过猛，以防将胆囊壁撕裂，分离时要多用电凝少用电切，防止出血通过对胆囊三角前后区域仔细分离后，可清晰地现露出三角区各个管状结构在分离过程中不必过分追求完全显露出三管结构关键是要辨认清楚胆囊壶腹和胆囊管从壶腹开始由远及近分离出胆囊管，施钛夹、切断如果 Calot 三角解剖不清，致密粘连，应果断中转开腹，以减少肝外胆管的损伤本组因此原因开腹 2 例有学者认为 Calot 三角区解剖结构不清时，可逆行切除或大部切除[2]但我们认为大部切除术后会出现不同程度的右上腹不适，甚至残留部分结石复发，所以开腹彻底切除有病变的胆囊为佳。

把 Calot 三角区解剖结构不清、粘连紧密可视为中转开腹无可非议的指征[3]有时胆囊管内有嵌顿的结石存在，对于胆囊管中远部的结石，可将结石推挤入胆囊如果结石难以推动，嵌顿的结石距胆总管有一定距离，可直接施夹切断胆囊管否则应中转开腹手术，以防损伤胆总管本组有 1 例既是结石嵌顿于胆囊管，并且胆囊管扩张已失去其“管”状结构，又无法将结石挤推入胆囊腔内6（距胆总管<0．5 cm） ，故中转开腹手术胆囊急性炎症时，胆囊动脉常增粗、质脆，周围组织不易剥离，容易出血我们体会是：胆囊动脉出血时，千万不要用钛夹盲目夹持止血，这会增加损伤肝外胆管的危险要保持冷静，先用分离钳夹住出血部位，助手用吸引器吸尽周围积血，清楚显露出血部位后再用钛夹一次成功止血如果出血部位不清或分离钳难以夹住出血部位，应立即用胆囊组织或纱布压迫止血准备中转开腹手术千万不要反复夹持出血部位，加大出血或损伤胆管，引起更加严重的后果本组 2 例因胆囊动脉出血而中转开腹手术，其中 1 例胆囊动脉出血后因反复钳夹而加重了大出血，短时间内失血约 500 ml，术中病人出现血压不稳后才被迫中转开腹手术止血，教训十分深刻因此，我们体会在行 LC 时要懂得适时的主动中转开腹手术，以确保病人的安全。

急性胆囊切除后我们常规放置腹腔引流管因为急性胆囊炎症、水肿，创面渗出液较多，有时有胆漏，腹腔引流有利于及时观察引流液的性状及量一般情况常于术后 48 h 后拔除总之，对于急性胆囊炎只要掌握好手术时机，合理地选择病人，术中认真仔细并耐心地操作，同时把握住中转开腹手术的指征，减少并发症，腹腔镜行急性胆囊炎切除术就能在临床中安全健康地开展起来参考文献】\[1\] 雷海录,张康泰, 陈 勇, 等.单中心 18 726 例腹腔镜胆囊切除并发症分析及预防处理对策探讨\[J\].中华肝胆杂志,2003,9(2):779-81.\[2\] 伍冀湘, 梁杰雄 ,邱立新,等. 腹腔镜腹部手术临床应用 117例\[J\].中国微创外科杂志,2002,2(1):36-37.\[3\] 陈如训, 罗 丁, 李胜宏,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防\[J\].中华医学杂志,1996,76(5):392-393.。