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第 页上海徐浦中医医院 病 史 记 录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181Quality is derived from Standardization！ Shanghai Punan Hospital 1姓 名：张三工 作 单 位：光明中学性 别：女职业/工种退休教师年 龄：58 岁户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家 116 号籍 贯：上海供史者(可靠性):患者本人（可靠）婚 姻：未婚入 院 时 间：2009 年 6 月 1 日 10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间：2009 年 6 月 1 日 10:15主治医主治医师师首次首次查查房房诊诊断断1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期2、肾性高血压 签名： ： 日期： ：主主 诉诉： ： 反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月 现现病病史：史：（（1 1、发病情况）、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热， （（2 2、主要症状）、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过 38℃， （（3 3、伴随症状）、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红， （（4 4 主要阴主要阴性症状）性症状）无盗汗咳嗽或咯血， （（5 5、诊疗情况）、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗 1 月后，症状明显好转。

出院 后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能2 2、主要症状）、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状， （（3 3、伴随症状）、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐， （（4 4、主要阴性症状）、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为 696umol/L为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院 （（6 6、一般情况）、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差 既往既往史：史：（（1 1、疾病史）、疾病史）既往体健，无类似疾病史， （（2 2、传染病史）、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史， （（3 3、过敏史）、过敏史）否认药物、食物过敏史， （（4 4、手术外伤史）、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（（5 5、输血史）、输血史）否认输血史， （（6 6、接种史）、接种史）预防接种史不详个人个人史史：（（1 1、出生、出生/ /居住地）居住地）出生并居住于原籍， （（2 2、接触史）、接触史）否认疫水、疫区接触史， （（3 3、嗜、嗜好和爱好）好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好， （（4 4、职业、职业/ /工作条件工作条件/ /毒物史）毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史， （（5 5、冶游史）、冶游史）否认冶游史。

月月经经 史：史：121999-5，绝经后无异常阴道出血史312853 婚育婚育 史：史：（（1 1、结婚年龄）、结婚年龄）25 岁结婚， （（2 2、生育史）、生育史）生育一子一女，健康， （（3 3、爱人情况）、爱人情况）爱人健康家族家族史：史：（父母情况）（父母情况）父母均体健， （兄弟姐妹情况）（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康， （家族遗传病情况）（家族遗传病情况）无家族性、遗传性疾病史体格体格检查检查第 页上海徐浦中医医院 病 史 记 录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181Quality is derived from Standardization！ Shanghai Punan Hospital 2T 37.2 ℃℃P 90 次次/分分 R20 /分分BP160/60 mmHg一般一般情况：情况：发育正常，营养一般，贫血貌，颜面浮肿，神志清楚，精神可，自主体位，检体合作，对答切题全身皮肤粘膜无黄染、出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大头颅头颅： ：无畸形，头皮完整无破溃，头发分布均匀。

眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，双侧瞳孔 0.3cm，等大，对光反射（+）；耳：耳廓正常无畸形，乳突处无压痛，外耳道无异常分泌物；鼻：鼻外形正常，鼻中隔居中，鼻腔内无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；口腔：口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大颈颈部部 ： ：颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-），气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音胸部胸部：肺：肺脏脏： ：望诊：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称；触诊：两侧觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；叩诊：两肺叩诊清音；听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音心心脏脏： ：望诊：心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动不明显，未见异常搏动点；触诊：各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感；叩诊：心浊音界未见扩大；听诊：心音有力，心率 90 次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部腹部： ：望诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露；触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及；叩诊：叩诊鼓音，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音 6 次/分外生外生殖器及肛殖器及肛门门： ：未检。

脊柱脊柱四肢：四肢：脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢活动自如神神经经系系统统： ：四肢肌力 5 级，生理反射正常，病理反射未引出专专科科检查检查贫血貌，面部浮肿，四肢可见凹陷性浮肿辅辅助助检查检查肾功能（2009-6-2，杨思医院）：肌酐 696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸 389umol/LB 超（2009-6-2，杨思医院）：左肾略缩小第 页上海徐浦中医医院 病 史 记 录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181Quality is derived from Standardization！ Shanghai Punan Hospital 3胸部 X 线检查（2009-5-30，杨思医院，200013）：提示支气管肺炎初步初步诊诊断：断：慢性肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压补补充充诊诊断断1、胆囊结石签名：日期：签名：日期：2009-6-1 10:15 首次病程首次病程录录一、病例特点一、病例特点1、患者，性别，*岁。

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222、因……入院，伴随症状，重要既往史2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223、体检：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222224、辅助检查：……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222二、二、诊诊断及依据断及依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

2、肾性高血压：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222三、三、鉴别诊鉴别诊断断1、急性肾功能衰竭：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222、糖尿病肾病：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222四、四、诊疗计诊疗计划划（可分行书写）第 页上海徐浦中医医院 病 史 记 录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181Quality is derived from Standardization！ Shanghai Punan Hospital 41、饮食：2、2、检查：3、3、用药：4、4、注意事项：医师签名：2011-8-17 10:15 ***一、当日一、当日查查房房时时患者的情况：患者的情况：患者入院后诉……，无……无……。

查体：……二、二、补补充的病史及体征：充的病史及体征：王主治查房时补充病史……，补充体征……三、三、诊诊断及断及诊诊断依据断依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222、肾性高血压：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222四、四、鉴别诊鉴别诊断分析断分析1、急性肾功能衰竭：……2、糖尿病肾病：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222五、五、诊疗计诊疗计划划1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：医师签名： 日期：主治医主治医师师首次首次查查房房记录记录 第 页上海徐浦中医医院 病 史 记 录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181Quality is derived from Standardization！ Shanghai Punan Hospital 52011-8-17 10:15 ***一、当日一、当日查查房房时时患者的情况患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。

查体：……二、二、补补充的病史及体征：充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……三、分析三、分析讨论讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223、目前治疗的主要问题或主要矛盾：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222224、预后评估：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。