
工伤保险待遇诉状范本.doc
2页工伤保险待遇诉状范本 原告:xxxx,身份证号码xxxxx,性别xxxx,出生 xxx年xxx月, 住址:xxxxxxxx : 被告:xxxx 法定代表人:xxx,职务xxx 地址:xxxx : 一、判令被告立即支付经济赔偿金xxxx元; 二、依法判令被告支付停工留薪期工资xxx元; 三、依法判令被告支付一次性伤残补助金xxxx元,一次性伤残医疗补助金xxx元,一次性伤残就业补助金xxxx元; 四、依法判令被告承当鉴定费xxx元、交通费xxx元; 三、判令被告承当本案诉讼费及其它一切法院费用 xx年10月被告招录原告进入被告公司从事缝纫操作工,月工资约xxxx元xx年1月14日下午,原告在工作时不慎受伤,xx年6月9日被认定为工伤,xx年1月10日被认定构成工伤十级伤残自xx年8月,被告不再为原告及其他职工缴纳社会保险,原告根据相关规定解除劳动合同,被告未能及时支付原告经济补偿金,原告于xx年9月25日申请劳动仲裁现要求被告支付经济赔偿金6个月xxx元/月2=xxx元、停工留薪期4个月xxx元/月=xxx元、一次性伤残补助金7个月xxx元/月=xxx元、一次性伤残医疗补助金5.92个月xxx元/月=xxx元、一次性伤残就业补助金3个月xxx元/月=xxx元、鉴定费xxx元、交通费xxx元。
为维护自身合法权益,原告特诉至贵院,望贵院依法判如所请 此致 市北区人民法院 具状人: 年 月 日 附:本诉状副本 份,证据 宗 模板,内容仅供参考 。
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