疼痛诊疗学神经阻滞.ppt

第五章 疼痛的神经阻滞与局 部注射治疗西安医学院第二附属医院 麻醉教研室 郑仲磊什么是神经阻滞？ 什么是神经阻滞麻醉？ 什么是神经阻滞治疗？ 神经阻滞治疗是不是封闭治疗？神经阻滞是指采用化学或物理的方法（措施）作用于 神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂 时或永久地阻断的一种技术、由于这种技术在临床应用 中所实施的方法（种类）不同，使用的药物、浓度、剂 量不同，所阻滞的神经类別、部位不同以及其目的和效 果（作用）不同，从而又可分为神经阻滞麻醉和神经阻 滞治疗神经阻滞麻醉（传导阻滞麻醉）是局部麻醉（即表 面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神精传导阻滞4类）中 的一种方法神经传导麻醉又分神经干阻滞麻醉与硬 膜外间隙阻滞及蛛网膜下隙阻滞麻醉是指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤 维的传导功能，切断“疼痛--肌肉痉挛--缺血--疼痛 ”的恶性循环，达到治疗疼痛性疾病之目的 封闭疗法的定义：将局麻药注射在身体一定的部 位，使局部病变的恶性刺激不再传到大脑皮质内，对 大脑皮质起到保护性的抑制作用，从而达到冶疗目的 一种治疗方法 常用神经阻滞：肋间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞， 以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节 阻滞等。

眶上神经阻滞 定位：在眼眶上缘中 点偏内侧触及切迹 （有时出现放射性 疼痛），并标记穿 刺点常规消毒后，用6～ 7号短针垂直刺入切 迹，针尖触及骨质之 前可有异感，如果先 碰到骨质无异感，将 针的方向做扇形移动 ，寻找异常感觉或诱 发出疼痛扳机点，穿 刺到位后即可注射1% 利多卡因0.5～1ml仅有20%左右的操 作可以刺进眶上 孔如果上述方 法未能阻滞眶上 神经，可以沿眶 上缘向眶内进针 1.5～2.0cm注射 药液也可以阻滞 该神经 适应证 1.眶上神经痛患者 2.眼眶上部带状疱疹痛 3.上述范围带状疱疹后遗神经痛 禁忌证 1.局部感染 2.患者不能合作 3.有严重出血倾向患者注意事项 1.消毒液过多，进入眼内造成角膜化学性损伤 2.穿刺时术者左手示指应该一直注意保护患者眼球 ，避免穿刺针误伤眼球 3.穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过 0.5cm 4.治疗当天不要洗脸，避免针眼感染 5.如注射阿霉素治疗神经痛，部分患者可以出现局 部肿胀，用冰袋冷敷后有助于迅速消除局部肿胀 眶下神经阻滞 定位：取坐位或仰卧位 ，由患侧眼外眦 至上唇中点作一 连线，再经瞳孔 至同侧口外角作 一连线，二线交 叉点即为穿刺点 。

操作方法 消毒后用手按住眶 下缘，另一手持7 号针朝后上方进入 ，抵骨面后探寻眶 下孔，当针尖有落 空感并出现面部异 感时，证实进入眶 下孔针杆固定，刺 入2～2.5cm，回吸 无血即可注药口内注射法 牵引上唇向前向上 ，注射针与上颌中 线成45°角，于侧 切牙根尖相应部位 得口腔前庭沟顶刺 入，向上后外进针 ，即可到达眶下孔 ，但不易进入眶下 管 适应证 眶下神经阻滞术适用于： 1.用于相应部位手术麻醉 2.双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛 3.注射0.5ml神经损毁药治疗三叉神经第2支疼痛 4.治疗该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛 禁忌证 1.局部感染 2.不能合作者 3.有出严重血倾向者上颌神经阻滞 上颌神经：经圆孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂 入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神 经 上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌 牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜 上颌神经主要分支有： 上牙槽神经、翼腭神经、眶下神经、颧神经 是一种深部注射麻醉，难度较大，除非必需， 一般少用 定位：1、首先确定颧 弓中点和下颌切 迹或称为“乙” 状切迹中点要 求患者微张口， 在两中点之间作 一连线，取连线 前（内）1/3作 为穿刺点 2、确定颧弓中点 下方1cm相当于 耳屏前2.5~3cm 处。

操作：垂直进针3.5 ～4.4cm到翼突外 板，将标记置于距 离皮肤1cm处再 将穿刺针退至皮下 ，调整穿刺针对准 瞳孔方向进针重 新进针不超过所设 定标记处穿刺过 程中如果患者无放 电样反应，可用针 尖向左右作扇形寻 找直至颧骨以下， 上唇或鼻翼出现异 常感，且无其他不 适适应证 1.三叉神经第2支疼痛或癌性痛 2.该部位带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛 3.上颌手术麻醉镇痛 4.创伤继发性或放疗后疼痛 注意事项 1.治疗后如局部血肿，用冰袋间断冷敷能迅速消除血肿 2.无论注射何种药物剂量均不宜过大 3.注射神经损毁药以前，注射曲安奈德可以预防或减轻 水肿 4.注药后对穿刺点持续轻压3～5min，可以避免局部出 现血肿下颌神经阻滞：适用于面部疼痛的诊断的诊断和射频 治疗,如非典型面痛,三叉神经痛等是接近 卵圆孔处的穿刺，应按半月节阻滞一样慎重 处理 定位：基本同上颌神经阻滞点，或稍偏向下 颌骨下前方，以利针尾后向调整操作： • 1.患者稍微张口，穿 刺针垂直刺入4～5cm 直对颅底部，先触及 翼突外板 • 2.做距离皮肤1cm深度 标记后，然后退针至 皮下，再向外耳道方 向或外后方重新进针 达标记触及皮肤。

• 3.出现下颌或舌部电 击样感觉异常，提示 针尖已触及下颌神经 适应证适用于诊断与治疗下颌神经干及其各分支神经 分布区域的疼痛；也包括该区域癌痛和外伤、放疗 后疼痛和术后镇痛面部痉挛性神经痛的治疗及对 不典型面神经痛的鉴别诊断由于该神经感觉纤维 变异很多，不适用于阻滞麻醉 注意事项可出现穿刺处轻微持续性疼痛如果穿刺时严 重损伤神经，可以出现持续数周的神经痛也可发 生面颊部软组织出血（多见于经卵圆孔出颅的蝶导 静脉损伤），处理同上颌神经阻滞术 腭大神经阻滞：腭大神经阻滞的部位是蝶（翼）腭神经节，其位于蝶腭窝内，呈三角形它的感觉 神经纤维来自上颌神经，副交感神经纤维来自面神经的分支之一的岩大神经，交感神经纤维来自颞深神经颈动脉丛，腭大和腭小神经经腭大孔穿出，分布于口腔上部牙龈、硬腭、软腭、悬雍垂及扁桃体 腭大孔位于 硬腭的后 部，第3磨 牙牙龈线 的内侧0.5 cm常规 消毒后， 穿剌针刺 入腭大孔 ，向上、 向后方进 针3~4 cm 刺中腭大神 经或蝶腭神 经节后，出 现异感回 吸无血，注 射1%利多卡 因2ml即可阻 滞腭大神经 或蝶腭神经 节，蝶腭神 经节上方毗 邻上颌神经( 上颌神经也 可能同时被 阻滞）适应证用于鼻及腭部外科手术的辅助麻醉和术后 镇痛。

注射曲安奈德10~15 mg或神经损毁药 0.5~1ml，治疗上牙根后部为主的神经痛或蝶 腭神经痛及蝶腭神经节分支支配区域的癌痛 注意事项反复穿刺可能引起出血或血肿穿刺深度 不应超过5cm，过深可能会经眶下裂进入颅腔 ，误伤血管或视神经舌咽神经阻滞：舌咽神经起源于延髓外侧面，于橄榄体后方出脑，经颈静脉孔出颅，在颈动、静脉 之间下降，绕颈内动脉向前该神经为含运动、感觉和副交感纤维的混合神经此神经的末端分支包括：鼓室神经丛 、颈动脉窦神经 、咽神经 、扁桃体神经 、舌支体表定位： 确定乳突 前缘，紧靠外耳道下 部为穿刺点，常规消 毒后，针垂直刺人皮 肤，进针深度约 2~2.5cm可触及茎突 ，然后将针尖稍退出 ，再沿茎突后缘剌人 0.5~1cm,此时针尖的 位置应在颈静脉孔的 下面回吸无血注射 1%利多卡因1~3ml另一种入路可 以选择乳突尖 端与下颌角之 间连线中点作 为穿刺点，针 自穿刺点与皮 肤呈直角穿刺 ，缓慢进针约 2~2.5cm,触及 茎突后沿茎突 后缘进针0.5- 1cm，回吸无 血即可注药 适应证主要的适应证为非癌性、顽固性舌咽神经 痛，其次是恶性肿瘤转移性神经痛疼痛部位 包括舌根部、会厌和紧邻咽部的腭扁桃体。

注意事项注射药物后可能出现霍纳（Horner)综合 征，无需特殊处理穿刺针尖位置较高时，可 能同时阻滞副神经或迷走神经，致患者出现心 动过速注射局麻药过量，可能同时阻滞舌下 神经而出现一侧舌麻痹，反复穿刺有可能误伤 颈内静脉发生血肿半月神经节阻滞三叉神经自脑桥臂发出，含感觉和运动两 个根其中大量感觉纤维为躯体传人纤维，起 源于半月神经节的中枢突起假单极细胞，传导 颜面部的外部感觉小部分运动纤维起于脑桥 的三叉神经运动核，主要传导咀嚼肌的本体感 觉三叉神经出颅前的三叉神经节，也称为半 月神经节，主要由感觉神经细胞胞体组成，呈 扁圆形位于颅中窝颞骨岩尖附近的Meckel窝中 定位：眶外缘 的垂线与口裂 水平线的交点 为进针点操作：正面观针尖对 准瞳孔稍内侧方向， 侧面观针尖对准颧弓 中点，向标记的方向 缓慢进针抵达颧骨支 后部，在影像显示器 或神经定位刺激器引 导下，边进针边调整 进针方向操作：进针深度一般 达到6~7cm时，针 尖触及骨性感觉， 提示针尖已抵达颅 底卵圆孔周围骨面 ，此时退针2~3 cm 调整针尖方向继续 进针，直至病人诉 有向下唇部放电样 感觉，说明针尖刺 中卵圆孔附近的下 颌神经。

此时如果 继续进3~5mm，提 示针尖已经进人卵 圆孔，患者会出现 向上颌部放电样 感觉 适应证用于治疗各第三至一支三叉神经痛，也包 括因为该区域癌瘤或其他技术原因，不能对各 分支进行阻滞术的面部癌性疼痛、带状疱疹后 神经痛、创伤痛、放疗后疼痛、面部肌肉痉挛 性疼痛等 注意事项 1、如进针至卵圆孔诱发出上颌神经异感后仍继续进针 ，有可能损伤三叉神经的第一支眼神经其严重并发 症是当整个三叉神经节被阻滞后发生的角膜麻痹，将 因角膜知觉丧失后导致角膜溃疡或失明 2、其他并发症包括，进针过深损伤颅内血管造成颅内 血肿、面神经损伤后的面瘫、大量局麻药误注人蛛网 膜下隙造成心跳呼吸停止、神经破坏药误注入蛛网膜 下隙导致其他脑神经功能长期丧失治疗期间反复穿 刺可造成脑膜中动脉损伤、出血以及穿刺处 组织损伤 性疼痛 星状神经节阻滞：星状神经节是颈下交感神经节与上胸交感神经节的组合星状神经节多呈中间缩窄的卵圆形，长约1.5~2.5cm，宽约0.5~1.2cm，位于第1肋骨颈突和第7颈椎横突根部前方；后方为锁骨下动脉和椎动脉；下方为胸膜顶；外侧为斜角肌群；内侧为椎体；前面为颈动脉鞘内容物颈中神经节多位 于颈6椎平面，有 时接近星状神经 节。

近年有人提 出，进行颈中神 经节阻滞，同样 获得星状神经节 阻滞的效果临 床操作时最好选 择颈中神经节阻 滞更安全体表定位：先沿胸 锁关节锁骨上缘向 内侧触摸到气管外 缘，再沿气管向上 3~4cm左右，平行于 气管外缘触及动脉 搏动术者用左手 中指将胸锁乳突肌 及颈动脉鞘的内容 物压向外侧，中指 尖下压时可触及到 骨性感觉，并尽量 向内抵住气管外缘 后 稍向外移动中指 ，暴露出穿刺部位 间隙穿刺针沿术者中指 尖轻轻垂直进针约 1.5cm，直到针尖 触及到骨质，说明 针尖触及到颈6或 颈7的横突 根部， 然后将针尖退出 1~2 mm,仔细回吸 无血或脑脊液，注 射1%利多卡因8~10 ml注射2~3min后 病人出现同侧霍纳 征，则表明阻滞成 功 适应证主要适用于头面、胸背及上肢带状疱疹、 幻肢痛和灼性神经痛；更年期妇女自主神经紊 乱；偏头痛；改善上臂血液循环，有益于急性 血管栓塞、雷诺病、硬皮病的治疗；并可缓解 急性或慢性心绞痛；防治脑血管痉挛等心血管 疾病的症状；治疗反射性交感神 经营养障碍 症，以及过敏性鼻炎、突发性耳聋等五官科非 疼痛性疾病注意事项穿剌过深误将局麻药注入椎动脉内，而引 起病人中枢神经性抽搐。

如意外注入蛛网膜下 隙，可以引起呼吸、心跳停止注射药物过浅 进人气管-食管沟，阻滞了喉返神经，可导致声 音嘶哑，吞咽时呛咳膈神经主要起自颈4神经 的前支，穿刺部位过髙或局麻药量过大，可以 阻滞膈神经、部分臂丛神经膈神经阻滞后出 现腹式呼吸减弱或因膈神经受刺激而出现呃逆 注意事项近年有人提出，在颈6或颈7部位穿刺进行星 状神经节阻滞与传统阻滞效果相似，而前者发生 并发症明显少于。