护理病例讨论规章制度.docx

护理病例讨论制度一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术 以及死亡病例，均应进行护理病例讨论二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护 理措施，效果，并提出问题四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合 病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后 病人可能出现的护理并发症六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经 过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录 等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中危重病人报告制度一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报 告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳 的护理二、需要报告的危重病人包括：1、需要特殊护理的病人2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人三、报告程序及时间：1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登 记表”，然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录 指导协调护理工作一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任 护士签名三、随时床旁巡视，观察患者病情发现病情变化应及时通知医 生并给予相应处理四、 危重、躁动患者的病床应有床档防护五、 严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措 施，防止差错事故的发生六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证 患者卧位舒适七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、 诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化 验值、心理状况等九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情 况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外 伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排 除，仪器报警时能及时判断处理十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染纠纷病历管理制度一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房 要保管好病历，以免丢失二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记 录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病 诊断等三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是 否及时记录四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即 入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、 病历报告、护理记录、出院记录五、备齐所有有关患者的病历资料六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系七、病历封存后，由医务科指定专人保管输血查对制度一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相 符，交叉配血报告, , 有, 无凝血三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、 血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。

输血时 需注意观察，保证安全四、输血后再次查对以上内容五、血袋保留24小时，以备必要时送检难免褥疮登记汇报制度难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰 竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不 稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（$70岁）、白 蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等项中的一项或 几项可申报难免褥疮一、 凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记 并上报护理部二、 24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查三、 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科 或死亡情况，如果转科要填写科名在“预后栏”中，要填写清楚皮 肤状况四、 积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录五、 当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写六、 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案七、 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生 褥疮处理八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监 控措施是否落实护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给 予相关指导保护性医疗制度和保护患者隐私制度患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。

保护患者隐私是临床伦 理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求由于，医护人 员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病 史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密因此，医护人员 在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义 务一、 医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对 患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及 在无关人员面前提及，造成不必要的伤害二、 医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在 病室外进行三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人 知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各 种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人 以上人员在场，并注意加强对患者的保护五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人 名誉的疾病等，要履行告知义务在不违背保护性医疗制度的前提下， 要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用 规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医学教,育网搜集整理。