ICU重症护理常规.doc

ICU一般护理常规1．保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24℃，湿度在40%~60%之间2．病人常规监护(1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时报告医生 (4) 持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等6) 记录病人出入量，每日2pm、10pm、6am进行出入量总结计算，6am做24小时出入量计算3．酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作5.严格遵医嘱进行各项治疗一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。

6.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状7．保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度8．熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无做好病人晨晚间护理口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次11．危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮12.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪．清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生13. 对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系14.及时准确记录危重患者护理记录单15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行ICU疾病护理常规（一） 急性呼吸窘迫综合征护理常规急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。

按内科及本系统疾病一般护理常规护理评估】1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况2.评估患者主要表现如呼吸、血氧饱和度和双肺呼吸音情况3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素；4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等护理措施】1．病人全身情况的监护2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现3．保持呼吸道通畅 （1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流3）不能自行排痰者，及时吸痰4）必要时建立人工气道4．氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸5．通气机使用护理 参照机械通气护理常规6．备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等7．皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理8．饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。

9．心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持健康指导】1．指导患者正确呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情；2．保持乐观情绪，树立治疗信心二）多器官功能障碍综合征护理常规多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征按内科及本系统疾病一般护理常规护理评估】1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况2.评估患者主要表现如呼吸动度、血氧饱和度和脏器功能情况3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素；4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等护理措施】1．病情观察（1）床边监测1）感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生2）监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。

5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便2）实验室指标观察1）遵医嘱进行动脉血气监测2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效2．不同器官功能障碍的护理要点（1）呼吸衰竭病人护理1）呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张4）妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数2）肾功能障碍病人的护理1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿2）行透析病人按血滤护理常规护理3）肝功能障碍病人的护理1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。

2）预防继发感染和出血3）灌肠时忌用肥皂水4）中枢神经系统功能障碍病人的护理 注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态5）休克病人的护理1）严密观察和监测病人的末梢循环状态2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出3．加强基础护理4．保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用5．防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染6．心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗健康指导】1.指导患者绝对卧床，有效呼吸，避兔感染加重病情2.保持乐观情绪，树立治疗信心三)多发伤护理常规多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,产生较严重的生理紊乱，其中之一即使单独存在也可能危及生命。

按外科系统疾病一般护理常规护理评估】1.了解患者病因病史，创伤严重程度及病情进展情况2.伤情评估 （1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等2）呼吸评估 评估病人①有无呼吸②呼吸道是否通畅③是否存在呼吸困难④胸廓运动度如何有无反常呼吸⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系⑥实验检查：血气分析,胸部X线检查等3）循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等3.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等护理措施】1．救护措施（1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色2）呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸3）休克救护 ①迅速安置病人,保持仰卧中凹位。

②有针对性地去除休克诱因③迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重④遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测⑤纠正酸碱失衡⑥对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗2．营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测3．感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源。

健康指导】1.指导患者注意休息，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染2.保持乐观情绪，树立治疗信心四）心肺复苏后护理常规心搏骤停是指因为心脏本身病变或其他原因所致的心跳突然停止，血液循环、中枢神经系统和其他器官、组织完全缺氧心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注护理评估】1.评估患者病因病史及现病情进展情况2.评估主要表现如心率，呼吸动度，呼吸道通畅程度，循环情况等3.评估患者家庭经济情况等护理措施】1．维持有效循环 （1）纠正低血压和维持心排血量对于低心排血量或休克的病人，应进行。