慢性肺源性心脏病临床路径表单.docx

慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10： 127.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：15-3 0天时间住院第1-3天住院期间主 要 诊 疗 工 作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估，病情严重程度分级□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□完成必须的检查项目□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□根据患者病情调整治疗方案，处理可 能发生的并发症□观察药物不良反应□指导吸入装置的正确应用□住院医师书写病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□ 一/二/三级护理常规（根据病情）□控制性氧疗（根据病情）□心电、血氧饱和度监测（必要时）□吸痰（必要时）□根据病情使用抗菌药物□根据病情使用祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、 利尿剂□纠正酸碱失衡和电解质紊乱□根据病情使用糖皮质激素□胃黏膜保护剂、强心药（必要时）□纠正心律失常（必要时） □根据病情调整药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、-二聚体、C 反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、心肌酶学□病原学检查（痰培养或涂片查菌）、胸片、心电图、 超声心动图、肺功能□胸部CT、B超、下肢静脉超声、心电向量、、肺通 气灌注扫描、肺动脉CTA、PCT、病毒或非典型病原 体检测（必要时）□维持水、电解质、酸碱平衡、热量支持□预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱：□呼吸内科护理常规□ 一/二/三级护理常规（根据病情）□控制性氧疗（根据病情）□心电、血氧饱和度监测（必要时）□吸痰（必要时）□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂□纠正酸碱失衡和电解质紊乱□糖皮质激素、胃黏膜保护剂、强心药（必要时）□根据病情调整药物临时医嘱：□对症治疗□复查血常规、血气分析（必要时）□异常指标复查主要 护理 工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估、护理计划□观察患者情况□指导氧疗、吸入治疗□静脉取血、用药指导□进行戒烟建议和健康宣教□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□观察疗效及药物反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导 陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关健康教育（家庭氧疗等）病情 变异 记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间出院刖1-3天出院日主 要 诊 疗 工 作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院日期及出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□ 二/三级护理常规（根据病情）□控制性氧疗（根据病情）□吸痰（必要时）□根据病情使用、调整上述治疗药物临时医嘱：□根据需要复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要 护理 工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□指导呼吸康复训练（根据需要）□恢复期心理与生活护理□出院准备指导□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复 锻炼、注意保暖、加强营养）□帮助患者办理出院手续□出院指导（家庭氧疗等）病情 变异 记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士 签名医师 签名。