透析中的常见事故及处理.ppt

透析中的常见事故及处理 陈铃2020.3一、血流量不足 血流量不足是指从血管通路到透析管路之间的血流量不足的状态,表现为动脉压低、管路跳动、血泵部位的管路不充盈动脉侧管路有气泡产生 (一)原因 内瘘的血管狭窄，穿刺针位置异常，,穿刺针闭塞，动脉侧的管路弯折,内瘘侧的肢体压迫、弯曲,血压低下等 (二)对策 首先调低血流量,调整穿刺针的位置检查动脉侧的管路，如有弯折,立即复原如为血压下降引起，应采取相应对策穿刺部位的问题应重新穿刺怀疑为内瘘处狭窄造成的,可进行内瘘的造影，必要时进行内瘘的修复二、静脉压上升 静脉压上升是指血泵以下的管路以及静脉侧管路内血流通过障碍而造成的静脉压上升的状态一般会造成静脉压上限的报警,可见静脉壶内的血液液面升高血流量不足时可引起全部管路随着血泵的转动而跳动穿刺失败时可见静脉血管局部肿胀 (一)原因 静脉侧的血管狭窄，静脉侧穿刺针的位置不佳,穿刺失败,静脉侧穿刺针阻塞，静脉侧管路弯曲或凝血等 (二)对策 静脉压警报响起后,首先应停止血泵,进行检查如果透析开始后出现静脉压警报响起，血泵停止、静脉压下降，多是静脉侧的夹子 没有打开，这时候，由于静脉管路内的压力较高，应将流量调小，让血液慢慢返回体内。

1.如是由于静脉回路弯曲引起的，也应注意应缓慢地将管路复位 2.由于静脉侧穿刺部位内渗血造成的肿胀，应立即拔针止血后，再穿刺 3.如是管路内凝血造成的，立即更换管路 4.如果不是管路内凝血，是穿刺针内的阻塞造成的，可用生理盐水进行冲洗，不能解决时进行重新穿刺 5.如果不是管路内凝血或穿刺针阻塞的原因，适当调整穿刺针的位置和角度 6.怀疑内瘘处狭窄造成的时候，可进行内瘘造影和修补三、穿刺失败 穿刺失败可引起：穿刺部位疼痛、穿刺部位肿胀、血流量不足或静脉压上升等 对策 静脉侧穿刺失败时应立即停止血泵，进行检查一般是拔针后完全止血后重新穿刺由于内部渗血造成躯体局部肿胀时，应在当天在局部进行冷敷，第二天以后再进行热敷 动脉侧穿刺失败造成引血不足的情况，如调整穿刺针位置后仍然不能改善时，也应拔针、止血、再穿刺，并注意记录血流量不足 穿刺失败后，如血泵停止，局部的肿胀不再扩大，或者局部未出现肿胀的情况下，原来的穿刺针不必拔出，可在其他部位重新穿刺，等待透析结束后再拔针、止血四、引血、出血 表现为穿刺针、管路、透析器等部位有血液漏出 (一)原因 穿刺针脱出，穿刺针与管路的连接不严、出现漏血，管路损坏，透析膜损坏，透析器与管路间连接不严，剪刀误剪断管路等。

动脉侧穿刺部位到血泵之间多是负压，如果此部位损坏，不能引血，易造成管路内混入大量空气 (二)对策 马上停止血泵，找到出血的部位、原因，必要时更换管路和透析器估计出血量，如果出现低血压，应立即输液、输血 (三)预防 妥善连接穿刺针与管路，减少漏血情况的发生五、空气栓塞 空气栓塞是指动脉侧穿刺部位到血泵之间、静脉管路内混有空气空气从静脉侧管路直接进人体内 (一)原因 静脉管路的空气检测器发生故障,动脉穿刺针脱出，动脉穿刺针与管路连接不严密动脉侧引血量不足，动脉侧到血泵之间的管路损坏,肝素盐水注射管路损坏,与输液管路连接处损坏、输液结束后有空气从排气针部位进入，血泵部位的管路损坏,透析结束用空气回血时的操作失误等 (二)对策 立即停止血泵,给予患者头低足高,左侧卧位同时估计进入体内的空气量，如是少量空气，可通过肺循环排出空气，不会引起大的问题但如果是大量空气进入,可能导致肺栓塞、脑栓塞、血液下降、胸闷、胸痛、意识障碍、痉挛等症状 有时不会马上出现症状,通常会随着身体的运动继而出现脑栓塞,因此应让患者入院观察,并保持绝对安静 (三)预防 妥善固定各个连接部位透析中出现低血压进行输液时,输液结束前不要离开患者。

静脉侧的空气检测器应保证处于良好状态，每次巡回都要认真检查六、透析器、管路内凝血 凝血是指透析器和管路内血液凝固的状态出现动、静脉压上升，跨膜压(TMP)异常,血流不佳等状况 (一)原因 忘记输入抗凝剂，血泵长时间停止，过度的低流量透析，患者的血液凝固亢进(感染等)血红蛋白增加、预冲时透析器内未充满液体、混有气泡，透析液温度过低等 (二)对策 凝血比较严重的透析器应更换此外，确认抗凝剂输入正常，注射量不足的情况下立即增加用量 (三)预防 透析开始后，确认抗凝剂的正确使用透析结束后检查透析器，如有血凝块或残血增加时，应适当调整抗凝剂的用量（或者考虑使用血小板抗凝剂）应规范、正确的进行预冲如果发现血泵长时间停止时，应将管理连接进行体外循环，预防凝血七、透析器漏血 透析器漏血是指由于透析器破膜，导致血液进入透析液侧一）原因 空心纤维型透析器不容易破膜，若不是出厂问题或运输和存放损坏、高温和干燥，一般很少破膜，除非跨膜压超限或重复使用次数过多一般透析膜可承受的最大压力为500mmHg，如负压过大或静脉端阻寒，跨膜压力超过500mmHg，即可引起透析器破膜人工肾都备有漏血检测装置，通过光电管监测，发生警报，自动停止透析。

但也有装置失灵不报警或假报警情况，所以还要具体分析当发生破膜时，透析液呈血色，可见血液从空心纤维喷出，透析液出现泡沫，也可用一种特制试纸浸蘸透析液，观察颜色变化或者在透析器出口处取少许透析液离心，看是否有红细胞沉淀 (二)对策 发现破膜时应立即更换透析器一般小量漏血，可以先用生理盐水回血后更换透析器，因为即使破膜，此时在膜内还存在正压，以致透析液不会引入膜内但严重的破膜漏血，宁可废弃血液而不应输回患者如出血多或休克，应该输血 (三)预防 透析开始前，对复用透析器应常规做破膜试验，透析中跨膜压调整适当，不能超过膜的承受限制，还应注意透析开始时放开静脉管道上血管钳及透析过程中肝素的用量，以免静脉回血不畅，造成膜内压增加，导致破膜八、穿刺部位出血 穿刺部位出血是指从动脉或静脉侧的穿刺部位有血液从皮肤渗出的状态 (一)原因 当患者穿刺部位的皮肤或血管壁很薄的时候，有时会从穿刺部位持续出血 (二)对策 可以进行压迫止血，但偶尔会导致静脉压升高如果对穿刺针附近的出血进行压迫也不能止住的时候，可以采取用线止血具体方法：将1根或多根消毒的粗缝合线从穿刺针的下方绕过、交叉，两侧沿着穿刺针在血管内的方向，在皮肤表面进行固定，达到止血的目的。

九、透析液异常 透析液异常包括透析液浓度、成分和温度异常 (一)透析液浓度异常 由于水处理系统或透析机器透析液配比系统的故障，而引起的透析液浓度异常或各种成分比例异常最严重的是低钠血症和高钾血症，可引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷甚至死亡 1.低钠血症 低钠透析液可引起血浆渗透压下降，产生一系列症状，如恶心、呕吐、胸闷、头痛、淡漠无神、意识障碍、血压降低、心率加快及急性溶血的表现当出现溶血时，血液管道内血液立刻变成葡萄酒颜色并伴有急性溶血的临床表现一旦发生溶血，应立刻停止透析，检查溶血原因如为低钠引起，马上更换正常透析液恢复透析同时估计和检查溶血程度和血钾水平，如 溶血严重可将体外循环的血液弃去，输入高钠盐水(10%30%氯化钠),还可增加血流量和TMP,加速溶质交换和除水速度，纠正高血钾和预防心力衰竭 2.高钠血症 透析液异常也可导致高钠血症，高钠血症引起血浆渗透压增高，使细胞内和组织间水分向血管内运动，造成细胞内脱水，出现口干、烦躁，恶心、呕吐、血压高、头痛、躁动、痉挛等症状，严重时可导致昏迷或死亡高钠血症使血液循环量增多，也可引起肺水肿和心力衰竭，应立即更换正常浓度透析液进行透析 3.高血钾和低血钾 慢性透析患者高血钾比急性肾衰竭少见。

除非饮食控制不好，使用单针透析或再循环透析装置容易产生高血钾，发生溶血或输入大量陈旧血液也易导致血钾升高，一般透析液钾浓度为2.03. 0mmol/L高于此值，特别是在少尿患者，也容易发生血钾升高除非患者有高血钾，否则不用无钾透析液因为透析后患者血钾低，可产生无力感，尤其洋地黄化患者已发生洋地黄中毒频繁呕吐、腹泻、进食少，也可发生低血钾，无论高血钾还是低血钾，都可出现心电图异一般来说，高血钾使心肌受抑制，患者心前区不适、心率减慢、血压下降、四肢麻木心电图表现为心率慢、QRS波增宽、P波变小、T波高耸，可有室性期前收缩、房室传导阻滞、室性心动过速或房颤低血钾患者常无明显不适感，有时心率快、心电图可见窦性心动过速、房性期前收缩或房颤等血钾异常时应调整透析液血钾浓度继续透析 4.高血钙症或高镁血症 由于水软化装置发生故障或用未经处理的硬水配置透析液容易发生高血钙症、高血镁症 硬水综合征是慢性透析中常发生的并发症，是由高血钙、高血镁所致硬水综合征可发生于透析开始后1小时或整个透析过程中，表现为恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感，严重头痛，皮肤瘙痒及发红、呼吸困难、血压升高，甚至惊厥和昏迷发生硬水综合征时应该停止透析，改换正常透析液重新透析，透析液钙浓度不宜超过1.75mmol/L,软水装置和RO系统定期再生和检查，透析前常规做软水试验，检测软化水中钙浓度可以防止硬水综合征的发生 浓度异常的预防：应定期检查比例泵和电导度计的功能是否正常。

操作时，电导度监护装置必须定好上、下报警界限 (二) 透析液成分异常 用自来水稀释浓透析液，或者管道材料释出某些成分，使透析液中含有对机体有害的成分，在透析中进入人体，可造成中毒或器官损伤如铝、铜等重金属离子进人体内，可导致透析脑病或溶血等损害 (三)透析液温度异常 由于恒温器或加热器故障，温度控制失灵而使液温异常温度过低可出现发冷、寒战、血管痉挛、血流量减少 高温可造成急性溶血和高血钾透析液温45C以上发生溶血在4751C红细胞受损，溶血逐渐加重,可持续几小时至几天透析间期发生严重的高钾血症温度超过51C,流经透析器的红细胞立即溶血,引起致死性高钾血症 当透析液温度异常时,应立即中断透析尤其发生溶血后立刻停止透析,体外循环中的血液不应输回患者预防高血钾,严重者应更换透析器重新透析十、停电 在透析中电源突然中断，要用手摇血泵,以免凝血,同时寻找断电原因如暂时不能通电，可回血结束透析;如短时间可通电，不必忙于回血可用手摇泵或将血路及透析器内充满肝素盐水等待继续透析一般有电脑的人工肾机15分钟内电脑程序不中断十一、停水 在透析中可能发生意外的水源中断，使正常透析不能进行下去常见原因有驱水泵故障，输水管道断裂或水源不足等。

此时机器产生电导度报警,有的机器可在屏幕上直接显示水源不足应立刻把透析改为旁路或进行超滤脱水程序技术员应马上寻找故障原因如在12小时不能解除，应中止透析。