医疗机构申请变更申请报告与医疗机构申请报告范文汇编.doc

医疗机构申请变更申请报告医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表 人（章）（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、总体要 求：1、 此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专 用2、 使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标 题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水3、 使用中国法定计量单位和符号规范填写，文字简练，不得涂改5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章二、 封面填写要求：1、 医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致2、 登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号3、 申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期三、 附表6—1申请变更登记事项填写要求：1、 “原核准登记事项"按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写2、 “申请变更登记事项"只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“/"表 示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）XX科 目"四、附表6 —2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求:1、 申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；2、 申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；3、 上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填 写。

五、附表6 — 3 — 1、6 — 3 — 2、6 — 4均由卫生行政部门填写附表61篇二：医疗机构变更注册申请书原件医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称**（与《医疗机构执业许可证》一 致）（章）登记号法定代表人**（与《医疗机构执业许可证》一致）（章）（主要负责人）申 请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制篇三：医疗机构申请变更登记注册书范本附表6批准文号字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称北京XX诊 所登记号1 1 0 1 0 3 0 4 4 1 1 （医疗机构代码）法定代表人张三（主要负责人）申 请日期2 0 0 7年1月（章）日1中华人民共和国卫生部制附表6-1 （一）申请变更登 记事项附表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见附表61附表62 （核准变 更登记事项）医疗机构申请报告范文医疗机构申请书范文转自互联网，真实性自行认定一、申请单位名称：牡丹区** 乡**卫生室法人代表：身份证号码：负责人：身份证号码：卫生室现址：牡丹区**乡 **行政村一、申请单位基本情况Xx卫生室位于**乡镇**村，服务范围包括a、b、c 村，服务人口**名，服务半径**千米，距离最近的卫生院（村卫生室）**千米，主要 为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于 一体的服务。

二、主要医疗设备卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器压舌板血压计紫 外线灯体温计止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床身高体重计无菌柜清创缝合包健 康档案柜便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版 冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液 架有盖方盘地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器应急照明设施微机及网络系统打印机三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径名称：选址：功能：医疗、预 防、保健、康复、健康教育和计划生育/yingyong/技术指导等功能于一体四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目服务方式是以门诊为主，急救出 诊、家庭病床为辅服务时间是24小时开诊诊疗科目包括：全科医疗、预防保健五、拟设村卫生室的人员配备村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求， 共有乡村医生**名O六、 拟设村卫生室的仪器和设备配备：在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添 和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗的需要七、 拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：服务半径区域 内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同 搞好本地区的医疗卫生服务。

八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：医疗废弃物由乡镇卫生院统一收集进行特 殊处理，不会对周围环境造成污染九、村卫生室的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：村卫生室的通讯通过电 信部门的固定、进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，上下水 道采用符合村卫生室建筑标准要求的管道铺设消防设施按村卫生室建筑消防标准设 置，由消防部门验收合格方可使用。