医院住院患者评估管理制度.docx

医院住院患者评估管理制度（一）为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者入院就得到全面、客观、科学的评估，医护人员能够制订详细科学的诊疗护理计划，当患者病情变化时能够及时调整修改诊疗护理方案，使患者得到科学有效的诊疗护理、复以及营养治疗，制定本制度二）执业医师、注册护士及相关医务人员应遵守医院制度和病历书写要求，按规定完成对患者初次评估和再评估，并将评估结果记录在病历中三）评估资料在患者入院或门诊就诊时收集包含健康史病史体格检查、临床实验室检查、医技科室辅助检查以及患者心理、社会状况和经济因素等方面内容，并考虑患者的健康教育、出院计划及他科会诊等需求四）分析评估中获得的资料，并根据患者需求的轻重缓急和对治疗的反应，制订相应的治疗措施，选择最有效的治疗手段评估与再评估应反映治疗的复杂性和所要求的护理级别，必要时可邀请患者家属参与五）患者评估重点范围主要包括：住院患者评估手术前评估、麻醉前评估、急危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等六）患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗护理工作的医师、护士使用，为制诊疗方案、会诊、讨论提供支持医务人员有义务保护患者隐私(七) 医疗、护理管理部门及质量控制科定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

八) 医务人员应在规定时间内完成评估和再评估并做好记录初次评估经治或值班医师必须在8小时内完成对新人院患者的首次评估，书写首病程记录主管医师应在24小时内完成住院病历书写主治医师在患者入院后48小时内评估患者并记录，内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等副主任以上医师或科主任在患者入院后72小时内评估患者并记录，内容包括对病情的分析、鉴别诊断和诊疗意见等1. 再评估再评估的结果记录在病程记录上经治医师根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估频率1) 对重危、抢救患者，根据病情随时进行评估记录，记录时间具体到分钟，至少每天记录一次2) I级护理及病重患者每2天记录1次，病情稳定者3天记录1次，病情变化随时记录出现下列情况，对患者即时评估并记录：患者病情变化；患者诊断改变或治疗计划改变；患者需要急诊手术；判断药物或其他治疗是否有效及患者是否能转院或出院3) 副主任以上医师或科主任至少每周对患者进行1次评估4) 经治医师必须在患者入院后72小时内与患者或家属交流,内容包括初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，并作书面记录，主管医师及患方签字，拟手术患者如在72小时内进行的术前谈话可替代本项内容。

5) 当患者住院时间较长，超过1个月时，按照〈〈超长住院患者评估管理制度》规定进行评估、记录6) 患者住院期间经治医师须在病历中单页记录评估病情、与患者或家属谈话情况，记录内容包括谈话时间、谈话主题、患者或其家属意见、患者或其家属和谈话医生签字九) 护士对住院患者的评估与再评估(1) 初次评估责任护士在患者入院后4小时内完成初次评估并记录2) 鼓励患方参与治疗护理计划制订和实施，并提供必要的健康教育1) 再次评估责任护士按护理级别要求对患者评估及记录2) 出现下列情况，应再次评估患者并在必要时记录：1) 判断患者对药物、治疗及护理的反应2) 病情发生变化3) 根据各部门具体规定的时间、具体疾病进行再评估4) 创伤性检查，或治疗及镇静，或麻醉过程前后。