黄煌教授运用五苓散的经验.doc

黄煌教授运用五苓散的经验——附 98 例病案分析作者：吕永斌 作者单位：南京中医药大学 2005 级博士研究生，江苏南京 210046 【关键词】 五苓散；《伤寒论》；《金匮要略》；名医经验五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝 5 味药组成，出自张仲景《伤寒论》、《金匮要略》，主治烦渴、水逆、霍乱等病证《伤寒论》涉及原文共计 11 条，其中描述的症状主要有消渴、小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等历代医家皆有应用五苓散的经验记载，且应用范围逐渐扩大黄煌教授是南京中医药大学博士研究生导师，江苏省名中医，临床工作 30 余年，擅用经方，对五苓散的应用亦颇有心得笔者有幸侍诊于侧，受益良多现将黄教授运用五苓散的经验，通过门诊收集的 98 个病例介绍如下1 资料统计及分析本组 98 例均为黄教授门诊患者，资料为电脑实时记录时间从 2004-04-10—2007-02-271.1 发病特点 98 例中，男 61 例，女 39 例年龄最小 17 岁，最大 85 岁，平均 50.17 岁，主要年龄段为：31～40 岁（13 例）、 41～50 岁（27 例）、51～60 岁（24 例）、61～70 岁（17 例），共 81 例，占病例总数的 82.65%。

本组疾病按照中医病因分类，以内伤为主，没有单纯的外感病；按照病程分类，多为慢性病致病因素中，以饮食不节、过食肥甘、嗜酒为多1.2 病种分布 见表 1表 1 病种分布病种分类（略）由表 1 可见，本组 98 例患者，涉及疾病 60 种病种涉及内、外、妇、儿、五官各科，以内科为主按系统分类，涉及循环、消化、呼吸、血液、内分泌、神经、皮肤、生殖等各个系统，其中又以消化（24 例）及内分泌和代谢（21 例）系统为主按照是否肿瘤划分，肿瘤共有 37 例可见五苓散的应用广泛1.3 症状、舌脉特点及分析1.3.1 症状特点 本组 98 例，出现症状 80 个，出现总频次 257 次根据症状出现的频次高低排列如下1.3.1.1 主要症状 指在 98 例中出现次数＞20 次者：腹泻或大便不成形（ 35 次）、水肿（34次）、口干渴（27 次）1.3.1.2 次要症状 指 98 例中出现次数在 10 次以上，20 次以下者：多汗（18 次）、疲乏（14 次）1.3.2 舌脉特点　　1.3.2.1 舌象 舌质描述 65 频次，其中正常（舌淡红）7 次 ,异常 58 次：舌淡 16 次，舌淡嫩2 次，舌黯 23 次，舌黯紫 8 次，舌红 9 次。

舌苔描述 42 频次，其中正常（薄白）23 次、异常 19 次：腻14 次（白腻 12 次，黄腻 2 次），白滑 1 次，苔干 1 次，少苔 1 次，白厚苔 1 次，薄黄苔 1舌体描述胖大 15 次，无瘦小舌记录舌象特点归纳为：舌淡或紫黯，苔多白腻或水滑，舌体常胖大1.3.2.2 脉象 本组病例脉象记录 6 次，其中脉滑数、脉虚、脉中空、脉数、脉沉、脉缓各 1次脉象描述不多，无明显规律，不能作为方证的主要内容1.4 方证归纳及比较 根据以上对 98 例患者的统计，以主要症状和舌象特点作为主要内容，归纳五苓散方证如下：腹泻或大便不成形，水肿，口渴，舌淡或紫黯，苔多白腻或水滑，舌体常胖大将以上的方证特点与张仲景原文相对照，发现共有的症状仅有口渴，舌象、腹泻便溏及水肿等张仲景原文没有描述同时，张仲景原文记载有小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等症状，而本组病例出现较少分析其原因，考虑为本组病例病种、病情与张仲景所治疗不同张仲景原文治疗疾病多为外感疾病，发热性疾病较多，故而可有发热、脉浮、多汗、小便不利、渴欲饮水、水入则吐等症状《金匮要略》中“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一条才是对内伤杂病的描述与治疗。

本组病例全是内伤杂病，故而主症不同原文治疗霍乱，暗含腹泻症状水肿和舌象表现为张仲景所未描述，可以补充1.5 用药特点 本组 98 个病例，全部使用了汤剂使用原方 5 例常用合方取＞6 次者，按频次高低排列如下：小柴胡汤（29 次），桂枝茯苓丸（6 次），芍药甘草汤（6 次）常用加味＞6 次者，按频次高低排列如下：生姜、大枣同用（55 次），牛膝（40 次），白芍药（30 次），葛根（16 次），连翘（13 次），茵陈（6 次）常用药物剂量：桂枝 10～20 g 或者肉桂 6～12 g，茯苓 15～30 g，猪苓15～30 g，泽泻 20～40 g，白术 15～30 g通常分为 3 个剂量段：小量，桂枝 10 g，茯苓 15 g，猪苓15 g，泽泻 25 g，白术 15 g；中量，桂枝 12g，茯苓 20 g，猪苓 20 g，泽泻 30 g，白术 20 g；大量，桂枝 15 g，茯苓 30 g，猪苓 30 g，泽泻 40 g，白术 30 g2 诊治特色黄教授深研经方，提出“方—病—人”的诊疗模式，强调方（证）、疾病、人（体质）三者之间的对应，并把三者称之为“方证三角”对于方证的研究亦以探索三者之间的关系为主。

同样，对于五苓散的研究也是从发病机制、体质、方证、疾病谱等方面进行说明2.1 着重机制 五苓散临床应用广泛，因此掌握本方的机制尤为重要历代医家基本上都把五苓散看作化气利水之剂黄教授主张，对于古代的理论，应该尽量用现代语言进行阐释因此，首先把五苓散看作是一张调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证2.2 明判体质 体质的识别，有助于快速选方和保证选方准确、用药安全五苓散的体质特征，按照体型分为 2 型：体胖者，面多油光，腹大而按之松软，大多缺少运动，易疲乏，能食而腹泻或大便不成形；体瘦者，面多黄白，或黄暗，多无油光，易头晕而心下、脐下动悸，患者容易出现水肿，多为晨起睑肿，或下肢水肿以上 2 型，舌质多淡或黯紫；舌苔多薄白或白腻，甚者水滑，体胖者舌苔多厚腻；舌体多胖，常有齿痕，或舌体瘦而舌苔水滑脉象多沉2.3 方证归纳及说明 方证归纳，可以理解典型的方证特点，有助于理解方证和扩大应用根据以上统计的主要症状、舌象、张仲景原文描述的症状及黄教授的经验，归纳五苓散方证为：①渴欲饮水，水入即吐，腹泻或便溏；②小便不利，水肿或有水肿倾向；③或头晕头痛，或悸，或自汗等；④舌多淡红或黯紫，苔多白腻或水滑，舌体多胖大或有齿痕。

准确理解方证，还必须能够对主要症状进行解释，掌握其涵义五苓散主治的口渴，是一种患者自觉的口渴感，常烦渴不欲饮，或不能多饮，多饮水则腹胀难耐，也有喜热饮者；腹泻，包括大便次数增多或仅质地略稀溏，一般是水泻，量较多，相反也有便秘者；小便不利，包括小便的次数、排尿量的改变，通常小便量少、次数少，也有次数增加甚至尿崩者；水肿，包括轻度的水肿，如晨起下睑肿胀、午后下肢的肿胀，以及明显的肢体水肿或体腔积液，如胸水、腹水、脑积水、关节腔积液、青光眼、膜迷路积水等2.4 适应病谱 黄煌教授对于方证的研究，强调要弄清方剂的疾病谱，探索方剂与疾病之间的对应关系上述病种范围即是黄煌教授临床应用的大部分病种当出现上述疾病，同时具有五苓散证或五苓散体质者，就可考虑使用五苓散2.5 合方、加味经验 对于病情单纯或方证典型者多使用原方，病情复杂或方证不典型时常合方或加味合小柴胡汤，作为肿瘤化疗期间及以后的体质调养常规方；合桂枝茯苓丸，用于皮肤干燥、小腹压痛、腰酸腿肿等瘀血证候加生姜和大枣，主要是考虑矫味的作用，便于服用；加牛膝，用于出现腰酸腰痛腿肿或痛风者；加葛根，用于头痛、颈项、肩背不适，或血压高、嗜酒者；加连翘，主治淋巴结肿大或烦热汗出者；加茵陈，多用于胆红素增高或者出现黄疸时。

2.6 用方说明 ①关于方中桂枝的使用，黄煌教授认为张仲景所用者应该是肉桂，临床实际中有肉桂、桂枝 2 种情况，或单用或合用，热象明显时多用桂枝，寒象不明显时多用肉桂②本方用汤剂有大、中、小 3 个剂量段：一般用中量，大量用于严重水肿时，小量用于体质调整、病情轻微、易呕吐等情况③本方用散剂时，多用于体质调整、病情轻微且稳定或易呕吐时散剂可用米汤、稀饭等调服使用散剂还要注意多饮暖水，避风来源：中医：五苓散减肥方五苓散的作用可归纳为内通三焦水道，外达皮肤腠理，通阳化气，行水散湿无论何种水液代谢失常的疾病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用五苓散治疗五苓散减肥方配方：猪苓、茯苓、泽泻各 15 克，白术 20 克，桂枝 6 克，服用方法：研为散剂，每次服 3 克，早晚各服 1 次，温开水送下禁忌：戒除烟酒，少吃厚味，并配合锻炼身体有较好的疗效治疗人群：对体型肥胖，胸闷气短烦躁，体重超过正常值，舌苔白腻，脉滑，胆固醇、甘油三酯升高，心电图示冠心病征象。