腹主动脉瘤护理查房课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,,,护理查房,,—,腹主动脉瘤,,腹主动脉解剖图,,Company Logo,,,,腹主动脉瘤概述,腹主动脉瘤是因为动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力，而形成的局部或者广泛性扩张或膨出，,直径,>,正常,50,％临床上把位于肾动脉水平以上的腹主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤（,5%,），位于肾动脉水平以下的称为腹主动脉瘤,（,95%,）,,,,最常见于,60—80,岁之间的男性,腹主动脉瘤症状体征,多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现,,,1,、搏动性包块：最典型体征，常位于脐周或左上腹，约,50,％患者伴有血管杂音2,、疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部，为突发的剧烈撕裂样锐痛，不能忍受并呈持续性，病人常伴有窒息感甚至濒死的恐惧,,3,、破裂症状：面色苍白，手足湿冷，血压骤降，神志逐渐模糊，听诊心音减弱，脉率细速,,其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉阻塞可引起周围水肿病例介绍,---,病情介绍,床号：,1517,姓名：黄钦渊 性别：男 年龄：,75,岁,,住院号：,1445116,,,2014-10-31,缘于入院前,3,天体检行腹部彩超提示“腹腔肿瘤可能”求诊我院，门诊拟“腹腔肿瘤待查”收住普外科,B,区。

既往发现高血压,10,年，最高血压,180/110mmHg,，不规则服用药物入院,T36.5 P76 R20BP135/100mmHg,查体：,左下腹可触及一团块状肿物，大小约,6cm×5cm,，质韧，边界不清，活动度稍差，无压痛、反跳痛，余腹无明显压痛、反跳痛，肠鸣音,4,次,/,分，四肢无畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿,病例介绍,---,病情介绍,2014-10-31 CT,示腹主动脉至右侧髂血管全段扩张，并腔内密度不均匀，考虑：腹主动脉瘤形成，,2014-11-04,以腹主动脉瘤为主要诊断转我区手术治疗,,2014-11-12,请,上海长海医院血管外科冯睿教授看过患者建议行双肾动脉支架辅助腹主动脉瘤腔内隔绝术,,2014-11-14,患者在全麻,DSA,下行经双侧股动脉、双肱动脉切开腹主动脉动脉瘤腔内隔绝术（双侧肾动脉烟囱技术）病例介绍,---,病情介绍,术后当天,:,心电监护持续监测血压，口服降压药控制血压在,120/80mmHg,以下中心吸氧，补液治疗，留置尿管，观察桡动脉、足背动脉的搏动、皮肤温度、颜色及感觉运动情况，绝对卧床2014-11-15,术后第,1,天 手术伤口敷料干燥，无明显渗血、渗液。

尿管通畅在位，尿色清生命征平稳，病情稳定，嘱开始低盐低脂饮食2014-11-16,术后第,2,天病情稳定停止心电监护2014-11-18,术后第,3,天拔出尿管目前诊断：,1.,腹主动脉动脉瘤并腹壁血栓,2.,双侧髂内动脉动脉瘤,3.,全身多发动脉硬化,4.,高血压病,,,,Company Logo,,,,,,,,,,,,,,,,心电图及胸片,,,1,、窦性心律，,偶发室性早搏,，,T,波改变,,,,2,、,双肺气肿，主动脉硬化、钙化,,凝血全套检测：血浆,D-,二聚体测定,D-Dimer)4.92ug/ml,,,总前列腺特异抗原,(PSA)6.855ng/ml,,,糖类抗原,(CA19-9)42.17U/ml,,,血常规、传染病三项未见明显异常腹盆部,CTA,腹主动脉动脉瘤并腔内血栓形成；,2.,双侧髂内动脉动脉瘤；,3.,升主动脉、主动脉弓及胸降主动脉多发钙化斑及软斑，并升主动脉管腔扩张、主动脉弓及胸降主动脉管腔不规则，胸降主动脉动脉瘤形成可能；,4.,肠系膜下动脉未见明显显影，,5.,左颈内动脉、左锁骨下动脉起始段、腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉开口处、双侧髂总动脉、髂内外动脉管壁多发钙化斑,病例介绍,---,辅助检查及化验结果,腹主动脉瘤的术前护理,1,、心理护理：,腹主动脉瘤腔内隔绝术作为一项新开展技术，病人思想顾虑重，将影响神经内分泌系统的正常生理功能。

因此，术前应向病人介绍有关腹主动脉瘤腔内隔绝术的有关知识，着重强调手术的正面效果，避免因精神紧张，导致血压升高而引起动脉瘤破裂2,、防止破裂：嘱病人卧床休息，避免突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽、用力排便、排尿和身体大幅度活动，如突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作3,、观察双下肢血运：防止附壁血栓脱落造成下肢缺血腹主动脉瘤的术前护理,4,、训练床上大小便：防止术后因体位改变而发生尿潴留及便秘5,、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食以改善营养状况，提高病人对手术的耐受力6,、,疼痛及休克的观察 腹主动脉瘤一般无自觉症状若感觉剧烈腹痛则预示动脉瘤趋于破裂，应详细观察腹痛情况及有无颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷等休克样表现与血压改变，及时通知医生调整治疗方案Company Logo,腹主动脉瘤的,术后护理,,,,,,,,,,,,1,,,,,,,,,,,2,中心吸氧，补液治疗：留置尿管术后禁食，第二天低盐低脂饮食,,保持大便通畅，避免腹压增加,,,,,,,,,,,,3,观察桡动脉、足背动脉的搏动、皮肤温度、颜色及感觉运动情况,绝对卧床一天，卧床休息一周预防支架移位,,,心电监护持续监测血压，口服降压药控制血压在,120/80mmHg,以下,,,,病人有哪些护理问题及护理诊断呢？,护理问题与诊断,1.,知识缺乏 缺乏本病的相关知识。

2.,恐惧  与瘤体危险性高有关3.,潜在并发症,—,大出血：瘤体自破或外力致瘤体破裂4.,潜在并发症,—,切口感染,:,与手术切口部位多有关5.,潜在病发症,—,下肢血栓：附壁血栓，栓子脱落6.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关7.,自理缺陷 与手术后需要卧床有关,,,,,,护理目标,1.,了解本病的病因及预防、治疗2.,病人主诉恐惧感减轻或消失及,病人能够配合治疗和护理3.,一旦出现出血征象，能够得到及时发现、及时处理4.,感染能够得到及时发现、及时处理，切口按期愈合5.,一旦发生下肢缺血，能够得到及时发现、及时处理6.,皮肤完整无损,,7.,日常生活护理落实，病人是发挥自理能力,,,护理诊断,1.,知识缺乏 缺乏本病的相关知识2.,恐惧  与瘤体危险性高有关3.,潜在并发症,—,大出血：瘤体自破或外力致瘤体破裂4.,潜在并发症,—,切口感染,:,与手术切口部位多有关5.,潜在病发症,—,下肢血栓：附壁血栓，栓子脱落6.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,,7.,自理缺陷 与手术后需要卧床有关,,,护理措施,1,、评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力,,2,、向患者及家属讲解疾病的相关知识及护理措施。

3,、使患者及家属了解疾病的发生、发展过程及防止并发症的重要性，积极配合、防止并发症4,、告知其戒烟、指导患者合理饮食、避免腹压增大、控制血压在,120/80mmHg,以下护理诊断,1.,知识缺乏 缺乏本病的相关知识2.,恐惧  与瘤体危险性高有关3.,潜在并发症,—,大出血：瘤体自破或外力致瘤体破裂4.,潜在并发症,—,切口感染,:,与手术切口部位多有关5.,潜在病发症,—,下肢血栓：附壁血栓，栓子脱落6.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关7.,自理缺陷 与手术后需要卧床有关,护理措施,1,热情接待病人，介绍负责医师和护士，提供安静、舒适、无不良刺激的环境2,对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励病人表达自己内心感受，并耐心倾听3,对病人提出的疑问，进行有效、可靠、肯定的答复4,在病人面前要镇静，用平静的语气向病人讲解疾病的有关知识，说明术前相关检查、治疗、护理的目的和必要性，以及手术治疗的重要性，以取得病人的合作，消除其恐惧心理5,做好病人家属的思想工作，使他们对病人更关心、更体贴，避免对病人表露不愉快的情绪，以解除除病人的孤立无助感，增强其对诊治效果的信心护理诊断,1.,知识缺乏 缺乏本病的相关知识。

2.,恐惧  与瘤体危险性高有关3.,潜在并发症,—,大出血：瘤体自破或外力致瘤体破裂4.,潜在并发症,—,切口感染,:,与手术切口部位多有关5.,潜在病发症,—,下肢血栓：附壁血栓，栓子脱落6.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关7.,自理缺陷 与手术后需要卧床有关,,护理措施,1,病人宜卧床休息，取仰卧、下肢屈曲位，降低腹部张力，从而减轻对瘤体的直接压力或对血管吻合口的牵拉力2,嘱病人避免突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作，减少或避免引发出血的诱因3,劝慰病人避免情绪激动、过度紧张、兴奋和悲伤，造成交感神经兴奋，心血管活动增强，诱发瘤体破裂或重建血管吻合口破裂而大出血4,保证充足的睡眠，必要时按医嘱睡前服用镇静、催眠药，并观察其效果5,向病人交待预防感冒的重要性，防止突然剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加6,术后,3,天开始服用缓泻剂，保持大便通畅，预防便秘7,备好抢救用物及药品，随时准备抢救8,疑瘤体破裂，立即用腹带加压包扎，在积极抗休克的同时，送手术室急救护理诊断,1.,知识缺乏 缺乏本病的相关知识2.,恐惧  与瘤体危险性高有关3.,潜在并发症,—,大出血：瘤体自破或外力致瘤体破裂。

4.,潜在并发症,—,切口感染,:,与手术切口部位多有关5.,潜在病发症,—,下肢血栓：附壁血栓，栓子脱落6.,有皮肤完整性受损的危险 长期卧床有关7.,自理缺陷 与手术后需要卧床有关,,,,护理措施,1,室内保持清洁、空气新鲜，每天开窗通风,2-3,次2,保持床单位及病人衣裤的清洁、干燥，一旦污染，及时更换3,保持切口敷料干燥、固定，一旦渗湿、污染，及时换药，并观察切口愈合情况4,保持切口引流管固定、通畅5,监测体温、脉搏、呼吸及皮肤健康状况6,改善病人营养状况，提高病人抗感染能力7,各项治疗、护理严格执行无菌操作护理诊断,1.,知识缺乏 缺乏本病的相关知识2.,恐惧  与瘤体危险性高有关3.,潜在并发症,—,大出血：瘤体自破或外力致瘤体破裂4.,潜在并发症,—,切口感染,:,与手术切口部位多有关,,5.,潜在病发症,—,下肢血栓：附壁血栓，栓子脱落6.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关7.,自理缺陷 与手术后需要卧床有关,,,护理措施,1,嘱病人绝对卧床休息2,嘱病人避免突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作，减少或避免引发血栓脱落诱因3.,注意观察四肢肢端血运、观察桡动脉、足背动脉的搏动、皮肤温度、颜色及感觉运动情况。

护理诊断,1.,知识缺乏 缺乏本病的相关知识2.,恐惧  与瘤体危险性高有关3.,潜在并发症,—,大出血：瘤体自破或外力致瘤体破裂4.,潜在并发症,—,切口感染,:,与手术切口部位多有关5.,潜在病发症,—,下肢缺血：腹部血栓，栓子脱落6.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关7.,自理缺陷 与手术后需要卧床有关,,,,护理措施,1,帮助病人提供气垫床2,保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑3,协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人4,对腹泻者，便后及时清洗会阴部，肛周涂以少许植物油或氧化锌油膏保护局部皮肤5,指导病人进食高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素低盐低脂饮食护理诊断,1.,知识缺乏 缺乏本病的相关知识2.,恐惧  与瘤体危险性高有关3.,潜在并发症,—,大出血：瘤体自破或外力致瘤体破裂4.,潜在并发症,—,切口感染,:,与手术切口部位多有关5.,潜在病发症,—,下肢血栓：附壁血栓，栓子脱落6.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关7.,自理缺陷 与手术后需要卧床有关,,护理措施,1,多与病人接触，了解其生活习惯和以往自理能力2,协助病人完成洗漱、进餐、沐浴、排便等生理护理。

3,术前指导、训练病人在床上大、小便4,给病人进行心理疏导，帮助其正确对待疾病，认识自我能力，克服依赖他人的心理障碍5,将常用物品如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等，放在病人伸手可及的地方护理评价,1.,病人能够正确描述预防本病发生的有关知识2.,恐惧感减轻及,病人能够配合治疗和护理3.,未发生出血征象4.,预防感染措施有效，病人无发生感染5.,未发生肢体缺血6.,病人骨突处无皮肤破损，肛周无红、肿、糜烂7.,日常生活护理落实，病人能发挥自理能力出院指导,（一）每半年复查,B,超,1,次 二）绝对戒烟酒，避免剧烈活动，避免烦躁及精神过度紧张三）高血压患者应遵嘱服药，控制血压四）加强营养，多食蔬菜水果；充足睡眠，,3,个月内免剧烈运动及重体力劳动 五）出现异常及时就诊Thank You !,,,护理记录书写要求,,,,,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,《,医疗事故处理条例,》,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者一．患者护理记录书写原则,,1.,符合病历书写的基本规范,,⑴,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。

因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则⑵,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造⑶,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确 各眉栏项目、页数逐项填写齐全在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文⑸护理记录应由注册护士书写并签全名如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨修改后应注明修改日期及签字⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间例,:,,顶格写年月、日、时间年份只写一次，变换年份时要将年月日写全如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,,第二行空两个格开始写内容另起一行并在行末尾签全名2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,,⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。

避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价当发现病情变化时应及时记录入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归各班交接的连续性,,护理记录内容的连续性,,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,,⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。

并要求三班连续性4.,手术患者护理记录，有以下几种⑴术前记录,:,一般在术前,1,日记录记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题开出手术医嘱后，三班观察并记录）,,⑵术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,,6.,出院记录：一般于出院前,1,～,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。

重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,～,2,次3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等6.,危重患者护理记录应有小结小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等小结记录时间：,7am,～,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,～,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化四、客观性、主观性资料,,,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。

客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,护理,问题,客观资料,,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,,,患者返回病房,,,,患者主诉心情好,,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,,,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,,,患者心理状态良好,例：,,★,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。

例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,,,1,．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,,,2,．嘱患者安静少说话保持声带休息状态,,,3,．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45°,）,,,4,．按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,／分）,,,5,．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,◆,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据◆,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议五、护理记录的陈述要以存在问题,,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,,,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8℃,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,30,分钟后测体温,37.8℃,，安静入睡高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。

帮助整理床单位合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色2019-2-13 10Am,,,,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,,,诊断胃癌,,,于今日,9AM,,由家属陪同步行入院二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围患者有医,,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持按常规进行各项检查刘华,,2-15 11AM,,患者胸片、心电图回报正常血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,,,,,血糖值,7.8 mmol/L,刘华,,2-21 10AM,术前记录,,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术术前常规准备,,已做，青霉素皮试（,+,）,,,利君呱舒皮试（,—,），已向患者做好手术前配合教育，,,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.9~6.3 mmol/L,之间，遵医,,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。

刘华,,2-22 1pm,术后记录,,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,,详细记录见危重患者护理单刘华,,第,1,页,例：,,一般患者护理记录,,姓名,王娜,性别,女,年龄,,40,科别,外科,床号,,15,病案号,,28632,[,例,],转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房伤口无渗液、腹稍胀未排气保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出尿管已拔能自解小便血糖控制在,6.3-10.5mmol,／,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持[,例,],出院记录：患者住院,25,天，伤口,Ⅰ,期愈合患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉已恢复生活自理能力准备明日上午出院，已做出院指导例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,／分钟接心电监护示波窦率，体温,36.2℃,、脉搏,88,次／分钟、呼吸,20,次／分钟、血压,130,／,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。

伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋回病房静脉输液通畅,65,滴／分钟患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化练习题,1.,护理记录书写的原则,,2.,病历书写的基本规范,,3.,护理记录的分类及基本要求,,谢谢大家,。