新生儿及儿童危急重症.ppt

新生儿及儿童危急重症新生儿及儿童危急重症 研讨会研讨会会议讲座内容会议讲座内容• 早产儿用氧和视网膜病 • 早产儿窒息问题 • 小儿严重脓毒症的治疗 • SIRS/sepsis的定义＼概念与分类 • 高胆红素血症诊断标准与新生儿黄疸风险 管理 • 新生儿营养支持早产儿窒息问题早产儿窒息问题关于窒息的定义 • 关于新生儿窒息在国际上尚无统一的诊断 标准 • 国内多数采用Apgar 评分≤7作为诊断标准 ，又将≤3作为重度窒息的标准，而国际上 多将 Apgar评分〈7作为低 Apgar标准 • AAP/ACOG（1996）将低Apgar评分，脐 血Ph，神经系统表现，多脏器功能障碍等4 项指标综合考虑诊断窒息早产儿窒息问题早产儿窒息问题4项指标包括： • —脐动脉血pH〈7.00（不管是代谢还是呼吸性） • —Apgar 0-3分，超过5min • —神经系统表现（惊厥、昏迷、肌张力低等） • —多脏器功能不全 • 国内在2005年制定的HIE诊治标准中，也基本采 用了上述4项作为窒息的标准 （中华儿科杂志，2003） 早产儿窒息问题早产儿窒息问题新生儿窒息标准的不同表述 • 1、在2005美国儿科年会（PAS）上，对窒 息的问题进行讨论，多数研究将Apgar评分 ≤6作为标准。

也有专家提出生后无呼吸或 抑制（depression）即为窒息 • 2、也有将窒息定义为：窒息是血液气体交 换受损的状态，如这种状态的持续，将出 现低血症和高碳酸血症 (Bax M,Dev Med Child Neurol 1993)早产儿窒息问题早产儿窒息问题新生儿窒息标准的不同表述 • ３、由于窒息诊断标准存在的差异，比较不同地 区的窒息发生率，病死率经及统计HIE的发生率 和治愈率都出现了不一致的结果 • 4、如单以低Apgar评分为标准，早产儿、有神经 系统等疾病者往往有出生时低Apgar评分而被诊 断为窒息 • 5、在采用了统一的新生儿窒息诊断标准后，获得 准确的新生儿窒息发生率数据才有可能 早产儿窒息问题早产儿窒息问题窒息的发生率为多少？ • （以下均以1 min ≤7作为标准） • 5-10%？有的高达20%以上 • （实用新生儿学，2001，p400） • 卫生部抽样资料（见后面） • 陈自励：2.82%（230/10376）（中华儿科杂志 2006，3） • 浙江省欠发达地区：4.6-6.4% • 浙江大学妇产科医院：3.32%早产儿窒息问题早产儿窒息问题• 新生儿死亡率 • （卫生部2003抽样资料，29省/市，116抽样点） • 全国平均 18.0/1000活产儿 • 城市 8.9 • 农村 20.1 • 沿海地区 7.6 • 欠发达地区 32.2 • 中等地区 16.4出生窒息占婴儿死亡率的比率出生窒息占婴儿死亡率的比率 全国平均城市农村出生窒息20.825.320.5低体重/早产19.414.419.9肺炎19.48.420.4先心病5.010.54.7ApgarApgar评分可作为早产儿窒息的诊断吗？评分可作为早产儿窒息的诊断吗？• 1、到目前为止尚无一致的数据显示Apgar在 早产儿窒息诊断中有意义• 2、Apgar在早产儿产房情况过程评估中有用 ，而不能代表除此之外的其它意义• 3、Apgar评分的五项内容如：肌张力、颜色 、反射等与新生儿的成熟度有关。

正常早产儿 由于未成熟而Apgar评分偏低，这种偏低的评 分发生率与早产儿的体重成反比（ AAP/ACOG,Prdiatrics Apgar 2006） 早产儿窒息问题早产儿窒息问题• Apgar与脐血 pH • 正常足月儿的血气分析出生时 出生后（脐血A）母亲A 脐V 脐A 10min 30-60min 5h • pao2 95 27.5 16 paO2 50 54 74 • paCO2 32 39 49 paCO2 46 38 35 • pH 7.4 7.32 7.24 Ph 7.21 7.29 7.35早产儿窒息问题早产儿窒息问题早产儿Apgar、脐血pH与窒息 1、Hehyi 等研究了早产儿Apgar评分、脐血pH与窒息的关 系（Hegyi,Pedaitrics,1998）： • —1105例早产儿 • —体重501-2000g • —1-5 min Apgar • —脐动脉血pH测定 2、脐血pH与1-5 min Apgar相关（r=0.17， r=0 .24） • 低脐血pH（24 h：分别为33%和67% • —早产儿肾功能衰竭85%是由肾前性的，窒息后 的肾灌注减少起重要作用 • —ATN是死亡或并并症较强的预测指标 • —在血容量达最佳状态，ATN的处理主要是限制 液体早产儿窒息问题早产儿窒息问题血压问题： • —目前临床对窒息后早产儿低血压常进行 治疗，但不管是用容量或正常肌张力药物 对预后的改善均不显著 • —脏器的灌注取决于外周阻力 • —早产儿的心输出量测定时由于PDA的存 在而不准确，近年来以上腔静脉（ SVC） 血流测定，无创评估可很好地反映体循环 灌注早产儿窒息问题早产儿窒息问题代谢问题：对下列情况应及时处理，以免出 现惊厥 • —低血糖 • —低血钙 • —SIADH致低钙 （几乎所有超低体重儿在生后早期出现多尿 及钠丢失，在一周内恢复）早产儿窒息问题早产儿窒息问题血液系统问题 • —窒息发生后数小时至数天：DIC（脑出血 和肺出血） • —骨髓缺血：血小板半衰期短，在生后5-7 天可出现因骨髓抑制所致的血小板减少SIRS/sepsisSIRS/sepsis的定义标准的定义标准• 全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ） 至少出现下列４项中的２项，其中一项必须包括体温或白细 胞计数异常 １、中心温度>38.5℃或同年龄组正常值２个标准差以上 ；或不可解释的持续性增快超过０.５～２小时；或各年龄组正常值２个标准差以上；或因记 性病程需机械通气 ４、白细胞计数升高或下降；或未成熟中性粒细胞>１０％SIRS/sepsisSIRS/sepsis的定义标准的定义标准l 感染综合征(sepsis)SIRS出现在可疑或已证实的感染中；或为感染的 结果 l 严重感染综合征（severe sepsis)感染综合征＋下列之一：心血管功能障碍；急性 呼吸窘迫综合征；２个或更多其他脏器功能障碍 l 感染性休克感染综合征并心血管功能障碍新生儿新生儿sepsissepsis诊断标准诊断标准临床参数 • 体温不稳 • 心率>１８０次／分；或≤１００次／分 • 呼吸>６０次／分＋呻吟／三凹或抑制 • 神志嗜睡或交替变化 • 血糖不耐受（ >１０mmol/L)新生儿新生儿sepsissepsis诊断标准诊断标准l 血流动力学参数血压低于该年龄组正常值一个标准差收缩压＜５０mmHg(新生儿１天）收缩压＜６５ mmHg(＜ １月） l 组织灌注参数毛细血管再充盈时间＞３秒血浆乳酸＞３ mmol/L新生儿新生儿sepsissepsis诊断标准诊断标准炎症参数 • 白细胞＞３.４万／Ｌ；或＜５０００／Ｌ • 非成熟中性粒细胞＞１０％ • Ｉ／Ｔ比值＞０.２ • ＣＲＰ＞１０ mg／Ｌ • ＩＬ－６或ＩＬ－８ ＞７０pg/ml • 16sPCR阳性新生儿新生儿sepsissepsis诊断标准诊断标准• 心血管功能障碍 １小时内静脉输入等张液体≥４０ml/kg仍有 ： • 血压下降＜该年龄组第５百分位 或收缩压＜该年龄组正常值２个标准值以下 或需用血管活性药物始能维持正常范围（多 巴胺＞５ug/kg.min) 或任何剂量的多巴酚丁胺＼肾上腺素＼去甲 肾上腺素新生儿新生儿sepsissepsis诊断标准诊断标准心血管功能障碍 • 具备下列中２条 不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失>5mEq/L 动脉乳酸值增加大于正常值上限２倍以上 无尿：尿量65mmHg或超过基础值２０mmHg 以上 • 证明需要高氧吸入或FiO2＞0.5始能维持氧 饱和度≥９２％ • 需有创或无创机械通气≥新生儿新生儿sepsissepsis诊断标准诊断标准• 神经 Glasgow昏迷评分≤１１ 精神状态急性改变伴Glasgow 昏迷评分从基 础值下降≥３分 • 血液 血小板计数≤８万或在过去３天内从最高值下 降５０％新生儿新生儿sepsissepsis诊断标准诊断标准• 肾脏血清肌酐为各年龄组正常值上限的２倍及 以上或较基础值增加２倍 • 肝脏总胆红素≥4mg/dl(新生儿不适用）ＡＬＴ２倍于同年龄组正常值SIRS/sepsisSIRS/sepsis新概念的内容新概念的内容对感染概念的重新认识 • 感染的临床表现除与入侵微生物性质、部位有关 外，与机体基因多态性（基因易感性）密切相关 • 感染是微生物与宿主反应的一个动态过程，主要 表现在机体内微生态以及炎症免疫反应平衡／失 衡的变化 • 感染微生物的生物性质、数量多少及其变化趋势 是决策抗感染措施的重要指标之一 • 感染可表现为病理性疾病，也可表现为亚临床或 不发病状态，如细菌的定植、菌丛紊乱或病毒的 隐性感染、带毒状态SIRS/sepsisSIRS/sepsis新概念的内容新概念的内容当前感染的临床特点 抗生素的广泛应用和重症医学发展，使当今感染现 象呈现以下３方面变化 • 内源性感染增多 • 机会感染重症感染增多。

内源性机会感染主要指 由肠道、呼吸道等空腔脏器内微生物或毒素引起 的自身感染 • 重症感染增多：除病原体直接侵袭致病外，主要 是感染导致ＳＩＲＳ的结果，机体炎症反应失控 是重症感染致死主要机制SIRS/sepsisSIRS/sepsis新概念的内容新概念的内容 Sepsis的含义 • SIRS/sepsis是参与多种疾病发生、发展的基本 病理生理过程 • SIRS/sepsis和重症sepsis、感染性休克是一组 序惯的系统性全身功能障碍综合征其发病机制 是多层次的包括神经－内分泌－免疫网络、凝 血／纤溶平衡、应激反应和基因多态性机制等 • SIRS/sepsis由多种致病危险因素和网络致病机 制引起，呈正负反馈的“瀑布、风暴”等非线性、 混沌动态过程其微观／宏观机制尚未完全明了SIRS/sepsisSIRS/sepsis新概念在临床的实践和应用新概念在临床的实践和应用• 重新认识感染的临床表现：包括狭义的感 染（微生物的入侵过程）和宿主炎症反应 过程 • 对重症感染和疑难、不典型病例应用传统 疾病命名与SIRS/sepsis诊断相结合方法 • 继续探讨SIRS/sepsis的临床分型和分期特殊情况下的液体治疗特殊情况下的液体治疗急性液体复苏时需遵循的原则 • 称体重 • 休克入院后３０分钟内无尿者先以２０～３０ ml/kg生理盐水或林格氏液推注，可相同量重复 • 一小时后给１０ ml/kg林格氏液至休克症状好转 • 如病人无明显症状及或脱水为低张或等张性，计 算2４小时内液体后，前８小时补总量的１／２， 后１６小时补余１／２ • 高张性脱水时在纠正休克后应减慢输液速度累积 于于２４～４８小时补给 • 发热时体温增加１℃加维持量１２％ • 治疗合适尿量应达１.５ml/kg.h及循环回复正常特殊情况下的液体治疗特殊情况下的液体治疗心功能不全时补液注意点 • 心力衰竭时神经体液代偿、醛固酮系统活性增高 ，肾远曲小管钠重吸收增加，导致水钠潴留，其 中水滞留相对多于钠 • 心功能不全时细胞内镁离子降低，尤其慢性心功 能不全应用利尿剂治疗时促使镁离子、钾、钠的 排出增多 • 治疗时除限制入量外更应注意电解质的监测，每 天入量维持于６０ml/kg,应用洋地黄时必需积极 纠正低钾血症特殊情况下的液体治疗特殊情况下的液体治疗ＡＲＤＳ急性。