第三章 循环系统疾病 第八节心肌病 第九节 感染性心内膜炎第十节心包疾病.doc

第 二十二 次课教案授课章节第三章 循环系统疾病 第八节心肌病 第九节 感染性心内膜炎第十节心包疾病 授课时数2学时教材名称内科护理学主 编张小来出版社及版本科学出版社第1版课 型理论课主要教学方法启发，举例，讨论，指导自学授课班级授课时间授课班级授课时间 月 日授课班级授课时间授课班级授课时间 月 日教学目的1.掌握心肌病的护理要点2.熟悉心肌病，感染性心内膜炎，心包疾病的临床表现，治疗要点3.了解心肌病，感染性心内膜炎，心包疾病的病因，有关检查及诊断重 点心肌病、感染性心内膜炎、心包疾病的护理难 点感染性心内膜炎，心包疾病的临床表现，治疗要点教 学 过 程时间分配【组织教学】【复习旧课】【讲授新课】Ø 结合图片讲解分型及各型特点Ø 启发讲授宣布上课，查学生出勤 提问：1高血压的并发症？2.高血压的非药物治疗要点？第三章 循环系统疾病病人护理第八节 心肌病 心肌病的分型一. 扩张型心肌病（一）病因和发病机制2’3’20’ Ø 重点内容讲授表现与治疗，指导自学检查诊断护理Ø 启发讨论归纳Ø 启发讲授，举例病因Ø 举例全身感染症状Ø 提问发热护理及如何正确采取血培养标本Ø 结合图片讲解心包疾病特点启发讲授临床表现，指导自学诊断及护理【课堂小结】【布置作业及预习】（二）临床表现（三）有关检查及诊断（四）治疗要点二.肥厚型心肌病三.心肌病病人的护理★第九节 感染性心内膜炎一. 病因和发病机制二.临床表现四.检查及诊断五.治疗与护理★第十节 心包疾病 一.急性心包炎二.慢性缩窄性心包炎三．心包疾病病人的护理★回顾本节重点内容，并要求学生掌握1.课后相关习题2.预习循环系统常用的诊疗技术有哪些20’20’20’5’课后小结：参考资料：尤黎明. 内科护理学（第4版）.北京：人民卫生出版社李秋萍 内科护理学（第2版）.北京：人民卫生出版社陈灏珠. 实用内科学（第12版）.北京：人民卫生出版社叶任高、陆再英. 内科学（第6版）. 北京：人民卫生出版社李小萍 护理学基础（第2版）.北京：人民卫生出版社【复习】▲提问：1高血压的并发症？2.高血压的非药物治疗要点？第三章 循环系统疾病病人护理第八节 心肌病▲心肌病的分型概念―――伴有心脏功能障碍的心肌疾病。

分为：扩张型心肌病（最常见）肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、不定型心肌病一. 扩张型心肌病一侧或两侧心腔扩张为主，心室壁变薄，常有附壁血栓形成临床上以充血性心力衰竭为主要表现，男性多于女性，常合并心律失常，病死率较高一）病因和发病机制遗传 ＋ 持续病毒感染心力衰竭心腔扩大壁薄病因心肌缺血心肌收缩力减弱 栓塞心腔内形成血栓（二）临床表现1.起病 缓慢, 早期病人就可出现心脏扩大，但多无明显症状2.症状 逐渐出现心衰的表现，部分病人合并心律失常，栓塞或者猝死▲提问：心衰表现？3．体征 心浊音界向两侧扩大，多数病人可听到收缩期杂音、奔马律及各类心律失常，可有左心衰、右心衰的体征此外，还可见心、脑、肾等脏器的栓塞现象三）有关检查及诊断1．检查 ①X线检查 心脏明显扩大呈普大型，有肺瘀血表现②心电图检查 常见心室增大，各种心律失常，ST-T改变，少数病人可见病理性Q波③超声心动图 心腔大，室壁薄、室壁运动弱、二尖瓣口开放幅度小、左室流出道大④心内膜活检 对诊断有价值2．诊断要点： 表现+排出其他心脏病四）治疗要点 1．对症治疗 心功能衰竭时同一般心衰处理相同，但洋地黄药物用量宜偏小。

以减轻心脏前、后负荷药物为主心律失常时根据不同类型进行药物控制2．营养心肌 促进心肌代谢，可用辅酶Q10、维生素C等3．心脏移植术 二.肥厚型心肌病心肌非对称性肥厚、室间隔增厚向左心室腔内突出、左心室腔变小、左心室充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病变的心肌疾病一）病因与发病机制病因不明遗传因素可能是主要病因，半数病人有明显家族史促发因代谢异常、高血压、高强度运动为素收缩时引起左心室流出道梗阻向左心室突出室间隔肥厚、心室壁肥厚程度不等病因 心排量减少心肌顺应性降低心肌收缩无力，心力衰竭心绞痛心肌缺血（二）临床表现肥厚型心肌病临床表现轻重与左心室流出道梗阻的程度有关1．症状 梗阻不明显：可无症状梗阻程度增加多数病人有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕及晕厥甚至猝死突然站立运动，应用硝酸酯类药物等使回心血量突然减少的因素，可加重上述症状心绞痛时含服硝酸甘油和休息多不能缓解长期左室过度压力负荷，可引起心力衰竭2．体征 心脏增大，部份病人可在胸骨左缘下段或心尖部内侧听到收缩中、晚期粗糙的吹风样杂音凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施屏气、剧烈运动、含服硝酸甘油、使用洋地黄心室内血液明显减少，心排量少，杂音增强；反之，凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如使用血管收缩药、β受体阻滞剂、下蹲、紧握双拳等。

可使杂音减弱，症状有所缓解严重心律失常是肥厚型心肌病病人猝死的主要原因三）检查及诊断1. 检查 超声心动图对本病有非常重要的意义左心室造影、左心导管检查及心内膜活检对确诊有重要价值2. 诊断要点：检查+特征性表现+家族史（四）治疗要点治疗目标是减轻左室流出道梗阻，增加心搏出量，预防猝死1．药物治疗 首选β-受体阻滞剂及钙阻滞剂2．其它治疗 行导管室间隔化学消融术或左室流出道心肌切开术三.心肌病病人的护理（基本同心衰护理）★1.心衰护理 扩张性心肌病对洋地黄耐受性差，应警惕发生中毒梗阻性肥厚型心肌病用洋地黄反而加重症状，应避免使用2．控制输液 输液不可过多、过快，应控制滴速，以免诱发心力衰竭3．胸痛护理 梗阻性肥厚型心肌病胸痛发作时可下蹲或握拳，给予吸氧，氧流量2-4L/min，尽量不用硝酸甘油，遵医嘱使用β受体阻滞剂安慰病人，消除病人紧张情绪4．观察病情 注意病人心率、心律、血压及心电图的变化，发现心律或心率变化时及时通知医师并协助抢救治疗5．避免诱因 避免突然屏气、站立、提取重物、情绪激动、饱餐，戒烟酒6．健康指导 （自学） 第九节 感染性心内膜炎（IE）概念：―――病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成分类：分类依据类 型病情和病程急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎瓣膜类型自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎一. 病因和发病机制（一）病因1．病原微生物 急性感染性心内膜炎主要是金黄色葡萄球菌引起；亚急性感染性心内膜炎仍以草绿色链球菌最多见。

2．基础心血管病变 大多数IE发生于伴器质性心脏病的病人，主动脉瓣和二尖瓣受累较常见先天性心脏病、风湿性心瓣膜病、老年退行性心瓣膜病以及人工心瓣膜置换术后病原微生物可在咽峡炎、扁桃体炎、上呼吸道感染或拔牙、扁桃体摘除术、器械检查时侵入血流近几年无器质性心脏病的病人发生IE明显增加，可能与创伤性检查和治疗等增多，以及毒瘾者使用未经消毒的注射器等有关二)发病机制 见幻灯片图片二、临床表现1．全身性感染的表现临床一18岁男孩先天性心脏病并发感染性心内膜炎因反复发烧住院入院后体温一直控制不佳 ：（1） SIE发热是早期最常见的症状，多呈驰张热型2）AIE往往由毒力强的病原体所致，有严重全身中毒症状，寒战、高热，未经治疗的可在数天至数周内死亡2．心脏受累的表现 杂音性质和强度易于发生变化甚至出现新杂音是本病特征，常并发充血性心力衰竭、心律失常等心脏病变心力衰竭是SIE最常见的死亡原因3．周围微血管受损体征 是微血管炎和微栓塞所致结合幻灯片、图片讲解）①瘀点和瘀斑最常见②Janeway损害较少见③Osler结节较少见④Roth斑较少见4、脏器栓塞 多见于病程后期，可发生于脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜动脉、肢体动脉等处。

四.检查及诊断（一）检查 ①血培养是诊断本病最重要方法②免疫学检查阳性率较高③超声心动可查出赘生物二）诊断明确诊断发热、心脏杂音改变、伴或不伴栓塞白细胞升高，血培养阳性超声心动图提示赘生物的形成五.治疗与护理（一）治疗1．尽早应用有效抗生素（1）用药原则：早期，剂量足，疗程长（4～6周），以静脉给药为主，必要时联合用药2）选用杀菌剂：根据血培养和药物敏感试验的结果选用敏感的抗生素在血培养和药物敏感试验的结果未出之前，针对大多数IE为链球菌感染，则首选大剂量青霉素1500万～2000万u/d，其次青霉素与氨基糖苷类抗生素联合使用2．手术治疗 内科治疗病情稳定后，有手术指征可考虑手术二）护理★1．正确采集血培养标本 （1）一般采集法：于第1日至少每间隔1h采静脉血3次作培养，如在第2～3天均阴性而临床仍被疑为IE，应再取2次以上静脉血和1次动脉血作培养，以后开始经验性应用抗生素2）疑为AIE的病人：应立即每隔30～60min采4～6次静脉血作培养，以后开始经验性应用抗生素治疗3）已用过抗生素：应在停药后一周内取3次以上静脉血作培养，培养基应作相应处理4）采血方法：采血前要严格皮肤消毒，每次抽血10～20ml。

2．抗生素应用护理 观察用药效果、副作用及毒性反应，注意保护静脉做到按时按量，现配现用抗生素3．观察病情变化 体温，皮肤，心衰及栓塞表现的观察）4．发热护理、加强口腔护理、饮食护理、健康指导自学） 第十节 心包疾病一.急性心包炎 概念： 是心包脏层和壁层发生的急性炎症一）病因与发病机制1.感染性，常见的有结核性、病毒、化脓性和真菌等感染2.其次为非感染性，常见的有急性非特异性、自身免疫性、肿瘤性、内分泌及代谢性、心肌梗死后综合征、心脏外伤后等正常情况下心包脏层、壁层之间是个封闭性囊袋，有少量液体润滑1）急性炎症早期：为纤维蛋白性心包炎渗出物以纤维蛋白、白细胞及少量内皮细胞组成2）急性炎症晚期：渗液增多为渗液性心包炎渗出物为浆液性纤维蛋白，为黄而清的液体，液量从100毫升到2000毫升不等，心包压急骤上升，影响心室舒张充盈，静脉压升高，而出现急性心脏压塞的临床表现二）临床表现 1．纤维蛋白性心包炎（1）主要症状：心前区疼痛是最主要的症状性质呈尖锐性，常因呼吸、咳嗽、变换体位而加重2）主要体征：心包摩擦音是特异性体征位于胸骨左缘3-4肋间最明显，为双期粗糙的声音，持续时间长短随心包渗液增多而消失。

2．渗液性心包炎（1）主要症状：呼吸困难是最突出的症状2）主要体征：心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大。