医学专题—肝部分切除手术配合讲诉9530.ppt

肝部分肝部分(bù fen)切除手术配合切除手术配合第一页，共四十三页 术前准备术前准备(zhǔnbèi) 手术手术(shǒushù)配合及体会配合及体会 相关知识相关知识(zhī shi)及解剖及解剖 第二页，共四十三页肝脏肝脏(gānzàng)外科手术发展简介外科手术发展简介•Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织•Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织•Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡•Langenbusch(1888):肝左叶部分切除•Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌•Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌•Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌•Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌•40年代后期(hòuqī)，按解剖学原则有计划的进行手术切除•60年代肝移植的开展第三页，共四十三页我国肝癌手术我国肝癌手术(shǒushù)的早期的经验的早期的经验（曾宪九（曾宪九1964年年）•肝癌合并(hébìng)肝硬化时肝切除量应小于50%。

•广泛肝切除术应极慎重•肝功能衰竭是手术死亡的主要原因•远期治疗效果似与肝切除量不成比例•肝硬化的病人应作较保守的肝切除第四页，共四十三页我国肝脏外科的三次我国肝脏外科的三次(sān cì)高潮高潮•1951年对肝内管道(guǎndào)腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段—第一次高潮•基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展—第二次高潮•1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想第五页，共四十三页第六页，共四十三页第七页，共四十三页第八页，共四十三页肝血供肝血供•肝动脉:25~30%，供氧40~60%•门静脉:75~70%，供氧60~40%•总血流量占心排除(páichú)量的1/4•正常每分钟可达1500ml第九页，共四十三页生理功能生理功能•泌胆:600~1000ml•代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等•凝血:•解毒:•吞噬或免疫功能:•造血、储血功能:•肝再生能力很大，但对缺氧(quē yǎnɡ)非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟第十页，共四十三页原发性肝癌原发性肝癌(ɡān ái)(Primary Carcinoma of the Liver) •肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。

•死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌•流行病学:亚洲高于美国和西欧国家•我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高•胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫病较多的地区(dìqū) •40~49岁为多，男女之比为3~5:1可见于各年龄段，肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低•上海医科大学中山医院，小肝癌(＜5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位第十一页，共四十三页病因病因(bìngyīn)•乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变 在中国约有70％－80％的肝细胞癌患者是HBV携带者•化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染(wūrǎn) 其它危险因素 酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等第十二页，共四十三页病理病理(bìnglǐ)及分型及分型•大体分型：•结节型 ：最常见，多伴有cirrhosis •巨块型 ：单发,巨大包块，或由许多密集(mìjí)的结节融合而成，较少伴cirrhosis •弥漫型 ： 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和 cirrhosis区别第十三页，共四十三页•组织学分型：•肝细胞癌 约90％，大多伴有 cirrhosis •胆管(dǎnguǎn)细胞癌 约5％，罕见合并 cirrhosis •混合型肝癌 约占5％•纤维板层型肝癌及其它类型第十四页，共四十三页。

临临床床表表现现原发性肝癌早期无特征性中晚期的临床表现特殊的临床表现第十五页，共四十三页•一般(yībān)在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者•肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能第十六页，共四十三页•1、肝区疼痛　为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致•2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫(yāpò)胃肠道所致 全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等发热常见，但抗生素无效第十七页，共四十三页•3、肝脏肿大　中晚期最主要体征肝肿大呈进行性、质坚硬(jiānyìng)、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊•4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移第十八页，共四十三页•癌旁综合征（paraneoplastic syndrome） 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体(jītǐ)产生各种异常作用而引起的机体(jītǐ)内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。

10％－30％的肝癌病人可发生低血糖症2％－10％的病人可发生红细胞增多症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生 其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变第十九页，共四十三页辅助助检查定性检查定性检查（肝癌标志物检查）AFP: AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物铁蛋白铁蛋白:有助于早期诊断肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性肝功能及血清酶学检查可辅助诊断第二十页，共四十三页影像学检查影像学检查（定位）（定位）第二十一页，共四十三页临床(lín chuánɡ)诊断及鉴别诊断1.如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ug/L，持续四周(sìzhōu)以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌第二十二页，共四十三页2.影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： ①AFP≥200ug/L； ②典型的原发性肝癌影像学表现(biǎoxiàn)； ③无黄疸而ALP或GGT明显升高； ④远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞； ⑤明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis第二十三页，共四十三页。

•原发性肝癌鉴别诊断(zhěnduàn):继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤第二十四页，共四十三页治疗(zhìliáo)•治疗原则•早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌•对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合(zōnghé)治疗，争取二期切除•对复发肝癌可行综合治疗和再切除•对合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可实施肝移植手术第二十五页，共四十三页第二十六页，共四十三页第二十七页，共四十三页第二十八页，共四十三页第二十九页，共四十三页第三十页，共四十三页第三十一页，共四十三页第三十二页，共四十三页第三十三页，共四十三页第三十四页，共四十三页第三十五页，共四十三页第三十六页，共四十三页第三十七页，共四十三页第三十八页，共四十三页第三十九页，共四十三页第四十页，共四十三页人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。

有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大(jùdà)的精神力量，鼓舞我们前进第四十一页，共四十三页第四十二页，共四十三页内容(nèiróng)总结肝部分切除手术配合1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想肝动脉:25~30%，供氧40~60%门静脉:75~70%，供氧60~40%40~49岁为多，男女之比为3~5:1可为间歇性，或为持续性临床诊断及鉴别诊断对合并或不合并 cirrhosis的肝癌(ɡān ái)均可实施肝移植手术鼓舞我们前进第四十三页，共四十三页。