“三甲”复评临床科室的主要条款(公共部分).doc

三甲三甲””复评临床科室的主要条款（公共部分）复评临床科室的主要条款（公共部分）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位 和要求 评审标准评审标准评审要点评审要点考评办法考评办法考评意见考评意见 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像 与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务 【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、 自治区、直辖市）急危 重症和疑难疾病诊疗的 设施设备、技术梯队与 处置能力 2．急诊科独立设置， 承担本区域急危重症的 诊疗 3．重症医学床位数占 医院总床位的 2%～5% 4．医学影像与介入诊 疗部门可提供 24 小时 急诊诊疗服务查阅资料】 （时限为1个年度） 查看医院提供的：1.急诊科、重症医学 科设置文件和床位编制报表；2.涉及急 危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录； 3急诊科、重症医学科的在岗医护人员的 学历、职称情况统计表 【现场核查】1.核查10件涉及危急重症 和疑难疾病诊疗的设施、设备；2.核查 急诊科区域的分布布局；3.核查重症医 学床位数（重症医学床位数为重症学科 与各科室重症监护床位数之和，下同） 与医院总床位的比例；4.查看医学影像 （普通放射、CT、MRI）患者检查登记本 （包括白、晚夜班） 。

【追踪核实】医院至少提供2个案例，说 明医院承担辖区（全省范围）急危重症 和疑难疾病的处置能力，评价医护人员 的技术能力与处置水平是否与其应承担 的功能、任务相适应，各种急危重症和 疑难疾病的处置技术应用符合国家规范 标准要求，符合率100% 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 重症医学科统一管理全 院重症医学床位，重症 医学床位占医院总床位 的 5%～8%，符合重症 收治标准的患者 ≥80%查阅资料】 （时限为2个年度） 1.查看医院提供的相关文件；2，查看科 室提供的护理人员排班表；3. 查看医院 提供的卫生统计报表 【现场核查】 1. 核查重症医学床位占 医院总床位的比例；2.随机抽查重症医 学科20份住院病历，按照重症判断标准， 符合标准的患者≥80%1．1．2．1 主要承担急危重症 和疑难疾病的诊疗 医学影像与介入 诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务Ａ】符合“Ｂ” ，并 重症医学科床位占医院 总床位≥8%，符合重症 收治标准的患者 ≥90%现场核查】1. 核查重症医学床位占医 院总床位的比例；2. 随机抽查重症医学 科20份出院病历，按照重症判断标准， 符合标准的患者≥90%.二、医院内部管理机制科学规范 评审标准评审标准评审要点评审要点考评办法考评办法考评意见考评意见 1．2．3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1．2．3．1 将推进规范诊疗 【Ｃ】 1．根据卫生部《临床技术【查阅资料】 （时限为1个年度） 查看医院提供的：1. 实施临床路操作规范》 《临床诊疗指南》 《临床路径管理指导、 、原 则（试行） 》和卫生部各病 种临床路径，遵循循证医学 原则，结合本院实际筛选病 种，制定本院临床路径实施 方案 2．根据卫生部发布的单病 种质量指标，结合本院实际， 制定实施方案 3．医院有诊疗指南、操作 规范以及相关质量管理方案4．根据卫生部下发的《临 床护理实践指南》及相关规 范、标准制定本院护理工作 规范、标准径相关规定、制度、方案、规范； 2.单病种质量管理实施方案；3. 诊疗指南、操作规范及相关质量 管理方案；4.医院护理工作规范、 标准Ｂ】符合“Ｃ” ，并 有专门部门和人员对诊疗规 范、临床路径和单病种管理 的执行情况定期检查分析， 及时反馈，改进查阅资料】 （时限为2个年度） 1.查看医院提供的明确专门管理 的职能部门的文件与每半年对专 业部门工作的开展情况的评价考 核结果；2.查看职能部门提供的 对科室相关工作督导检查记录、 总结报告、整改效果评价临床路、径管理和 单病种质量控制作 为推动医疗质量持 续改进的重点项目。

Ａ】符合“Ｂ” ，并 1．开展临床路径试点专业 和病种数、符合进入临床路 径患者入组率、入组后完成 率符合要求 2．心肌梗死、心衰、脑梗 死、肺炎、髋、膝关节置换 术、冠状动脉旁路移植术实 行单病种规范管理，有完整 的管理资料 3．有信息化支持临床路径 管理、单病种管理现场核查】1.抽查实施临床路 径管理的每个病种的病历（出院 或在架）各2份，核查开展临床路 径管理的病种数；2.抽查2个病种， 核对每个病种半年的病例，要求 入组率≥50%、入组完成率 ≥70%；3.核查单病种规范管理的 相关资料，抽查两个病种的管理 资料，符合相关要求，符合率 100% （说明：要求在医院管理信 息系统中的临床路径管理模块、 单病种质量管理信息模块中实现 相关核查） 1．2．4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间 【Ｃ】 1．对医疗服务流程中存在 的问题有系统调研2．对 影响医院平均住院日的瓶颈 问题有系统调研 3．有根据调研结果采取缩 短患者诊疗等候时间和住院 天数的措施查阅资料】 （时限为1个年度） 查看医院提供的：1.医疗服务流 程与影响平均住院日瓶颈问题的 调研报告和相应的改进建议；2医 院主要负责人对医疗服务流程与 影响平均住院日评颈问题解决方 案的已经与实施改进的批示；3. 解决缩短患者诊疗等候时间和住 院天数的改进方案与改进效果评 价报告。

（要求有统计数据说明工 作改进的成效） 1．2．4．1 提高 工作效率 优化医 疗服务流程 缩短 患者诊疗等候时间 和住院天数Ｂ】符合“Ｃ” ，并【跟踪核实】医院至少提供2个案医院从系统管理、流程再造 等方面通过多部门协作，落 实整改措施，优化服务流程， 提高工作效率，缩短患者诊 疗等候时间和住院时间例，说明医院从系统管理、流程 再造等方面逐步形成多部门协 作机制平台，各项整改措施形成 月检查、季考评、半年总结等评 价考核机制，服务流程体现以病 人为主线，强调“三贴近” （贴心、 贴身、贴实） ，工作效率提高体现 在挂号、收费、取药等多个环节， 明显缩短了患者诊疗等候时间， 平均住院日有所下降 【现场核查】1.查看医院门诊排 队情况，窗口排队超过10人时， 能在5分钟内启动应急流程疏散； 2.核对医技科室申请与报告的时 间（从普通X光检查、普通超声、 心电图、生化检查登记本中各抽 查2个病例，核对存根） ，统计申 请与出具报告是否在同一天，符 合率100%；3.查看门诊诊室候诊 秩序与相关服务设施 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 1．门诊等候时间缩短，无 排长队现象 2．医技普通检查当天完成， 检验当天出具报告，特殊检 查缩短预约时间。

3．近五年住院天数有降低 趋势查阅资料】 （时限为3个年度） 查看医院提供的：1.实施缩短门 诊等候时间、普通医技检查当天 出具报告的具体措施与效果评估 报告；2.提供近半年相关指标统 计数据；3.查看平均住院日趋势 图（近5年） 【现场核查】1.查看医院门诊排 队情况，窗口排队不超过5人；2. 核对医技科室申请与报告的时间 （从普通X光检查、普通超声、心 电图、生化检查登记本中各抽查2 个病例，核对存根） ，统计申请与 出具报告是否在同一天，符合率 100%3.抽查MIR、彩超、胃镜、 结肠镜的预约时间（调取三个年 度登记本，每项检查每个年度随 机抽取5人，分别计算预约时间） 1．2．6 控制公立医院特需服务规模 1．2．6．1 控制公立医院特需 服务规模Ｃ】 1．有控制公立医院特需服 务规模措施与动态管理机制2．特需服务规模占全院服 务规模≤10%查阅资料查阅资料】】 （时限为1个年度） 查看医院提供的：1.医院特殊服务 管理办法，在满足普通服务的前 提下，适当开放特需服务，特需 服务的项目、数量逐年减少；2. 特需服务清单、每月特需服务量 统计表 【现场核查】抽查2个科室的特需 服务登记本，统计2个月的特需服 务诊疗人次、收入与收入占同类 项目服务的比例≤10%（或统计到惹人，占个人服务量≤10%） 。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1．特需门诊量不超过专家 门诊量 10% 2．住院特需床位数量占开 放床位数≤7%现场核查】1.从门诊挂号系统 统计专家门诊人次、特需服务门 诊诊疗人次（随机抽查3个月中的 5个工作日） ，特需服务门诊诊疗 人次占当日专家门诊人次总量的 比例≤10%（或抽查2为专家个人 每月门诊量≤10%） ；2.核查医院 提供的特需住院床位数，其占当 天医院开放数的比例≤7% 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 1．特需门诊总量占总门诊 量≤5% 2．住院特需床位数量占开 放床位数≤5%现场核查】1.从门诊挂号系统 统计专家门诊人次、特需服务门 诊诊疗人次（随机抽查3个月中的 5个工作日） ，特需服务门诊诊疗 人次占当日专家门诊人次总量的 比例≤5%（或抽查2为专家个人每 月门诊量≤5%） ；2.核查医院提供 的特需住院床位数，其占当天医 院开放数的比例≤5% 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准评审标准评审要点评审要点考评办法考评办法考评意见考评意见 1．3．3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担 传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1．3．3．1 根据《中华人民共 和国传染病防治法》《突发公和 卫生事件应急条例》 等相关法律法规承 担传染病的发现、 救治、报告预防等 任务Ｃ】 1．有专门部门依据法律法规 和规章、规范负责传染病管理 工作 2．有指定人员负责传染病疫 情监控、报告以及传染病预防 工作 3．对发现的法定传染病患者、 病原携带者、疑似患者的密切 接触者采取必要的治疗和控制 措施 4．对本单位内被传染病病原 体污染的场所、物品以及医疗 废物实施消毒和无害化处置 5．有传染病预检、分诊制度， 对传染病患者、疑似传染病患 者应当引导至相对隔离的分诊 点进行初诊 6．有对特定传染病的特定人 群实行医疗救助的相关制度和 保障措施查阅资料】 （时限为1个年度）查看医院提供的：文件、制度、 管理办法、医疗废物处置流程 及相关会议记录、工作总结与 考核通报 【现场核查】1.核查医院确定 的负责传染防治相关管理工作 的职能部门与人员；2.核查传 染病疫情报告的流程及实际网 络直报的现实情况；3.核查医 院预检分诊制度落实情况（场 地、人员安排、流程、登记本） ； 4.核查感染科门诊（发热门诊、 肠道门诊）的布局、设施设备、 登记、人员安排情况，符合卫 生行政部门的有关规定，符合 率100% 【访谈调查】询问职能部门 （负责传染病防治管理）的人 员（2人）测试相关传染病病原 体污染的场所、物品及医疗废 物实施消毒和无害化处置的程 序与要求，知晓率100%。

【跟踪核实】医院至少提供2个 案例，说明医院对特定传染病 的特定人群实行医疗救助Ｂ】符合“Ｃ” ，并 门诊、住院诊疗信息登记完整， 传染病报告、诊疗和消毒隔离、 医疗废物处理规范现场核查】1. 核查感染科、 各临床科室门诊、住院诊疗患 者登记本，按照卫生行政部门 所要求的项目，记录信息完整， 具有可追溯价值，符合率 100%；2.抽查2个月的传染病报 告卡，报告信息符合有关规定， 并向辖区疾控机构核实，报告 准确率100% 【访谈调查】询问医务人员 （医、护、技各2名） ，测试传 染病报告、消毒隔离、医疗废 物处理等方面的知识，知晓率 100% 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 主管部门对传染病管理定期监 督检查、总结分析，持续改进 传染病管理，无传染病漏报， 无管理原因导致传染病播散查阅资料】 （时限为3个年度）1.查看医院提供的职能部门的 检查、总结、分析报告及整改 意见与效果评估报告；2.。