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法律援助格式文书法律援助申请表法律援助申请表编号：（ ）援申字[ ]第 （ ）号表一说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料2、申请人应如实填写本人的实际情况3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任 申请人基本情况申请人基本情况姓名： 性别： 出生日期： 民族：身份证号码： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □户籍所在地： 住宅：工作单位及职务： 职业：通讯地址： 邮政编码：文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病人群类别：□残疾人 □老年人（60 岁以上） □未成年人 □妇女 □一般贫困者 □其他是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间： 地点： 申请编号：申请人在申请事项中的法律地位：申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政）： □原告 □被告 □第三人刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他申请法律援助方式：申请法律援助方式：□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理□非诉讼调解申请法律援助事项案由：申请法律援助事项案由：□国家赔偿 □赡养、抚养、扶养 □请求抚恤金、救济金 □劳动报酬 □因见义勇为行为产生的民事权益 □其他申请事项法律状态：申请事项法律状态：□尚未进入法律程序 □诉讼中（□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审）□调解中 □行政处理中表二表二申请法律援助的案情理由概述：申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明：其他情况说明：申请人家庭每月基本经济情况：申请人家庭每月基本经济情况：□无收入 □职业收入（含离退休金） 元 □救济金 元 □其他收入 元月平均收入： 元 年度总收入： 元申请人家庭成员情况：申请人家庭成员情况：姓姓 名名年年 龄龄关关 系系收收 入入职职 业业备备 注注申请人：申请人： （签名）（签名）年年 月月 日日附：申请人提交证明及材料附：申请人提交证明及材料顺序顺序名名 称称页页 数数顺序顺序名名 称称页页 数数1申请人身份证明复印件申请人身份证明复印件62申请人经济困难证明原件申请人经济困难证明原件73849510。