精神健康社会工作服务的创新实践：复元理论下的案例研究.docx

    精神健康社会工作服务的创新实践复元理论下的案例研究    陈玲 刘泽伟Summary：有效的社会支持系统建构是促进精神疾病患者康复的重要途径，复元理论的视角为精神疾病患者的社会支持系统构建提供了新的探索通过案例研究发现：社会工作者在不同治疗场域为精神疾病患者提供不同类型的复元服务，能够帮助患者重构社会支持网络、促进患者的康复;这种一体化的复元理念贯穿全病程多场域，并注重患者的主体性，关注患者、服务者与情境的互动，能够有效促进精神疾病患者的康复复元视角的精神疾病社会工作实践在整合医院与社区服务资源的同时，也面临着一体化、本土化和专业化的挑战Key：社会工作;精神健康;复元;社会支持： C916        ： A：2096–7640（2021）06-0044-06一、问题提出精神健康是民生福祉的重要议题，国家一直注重精神健康的社会工作服务实践2017年国家卫生计生委、中宣部、中央综治办、民政部等22个部门共同印发《关于加强心理健康服务的指导意见》，指出“积极培育医务社会工作者队伍，充分发挥其在医患沟通、心理疏导、社会支持等方面优势”;[1]2019年，国家卫健委制定《健康中国行动（2019—2030）年》战略，强调“培训专兼职社会工作者和心理工作者，引入社会力量”来落实心理健康支持行动。

[2]随着社会的不断发展，人们对精神健康的需求越来越高，精神健康社会工作实践的重要性日益凸显[3]研究显示，现有的社会工作注重不同弱势群体的社会支持网络建构实践，[4-5]而专门针对精神疾病患者的社会支持网络建构实践和研究都较少，处在相对滞后的阶段[6]这一方面是因为精神健康领域的社会工作服务实践模式相对滞后，国际成熟的复元理念服务模式的实践还较少;[7]另一方面是精神健康服务的实践场域处于各自为政的“割裂”状态，医院内外的康复服务并未形成良好的衔接，“医院-社区”一体化的延续护理不够充分与规范，患者很难实现从医院到社区回归的过渡[8]因此精神疾病患者社会支持服务亟待创新本研究从复元理论的视角深入研究具体的服务项目实践，试图探讨三类问题：当社会工作者运用复元理论构建精神疾病患者的社会支持网络时，是如何从医院的社会支持系统过渡到社区的支持系统的？精神疾病患者在不同场域的康复实践是如何可能的？复元理论在中国的实践面临哪些挑战？二、文献综述精神疾病患者的康复是一个系统的过程当前，精神疾病患者的院舍治疗和社区的回归康复并没有形成系统的连续体，医院和社区之间存在割裂的状况医院-社区”一体化的复元视角能够有效促进精神疾病患者的康复。

医院-社区”一体化复元是西方精神健康服务的重要理念[9]“医院-社区”一体化复元注重精神疾病患者从医疗机构的院舍治疗有序过渡到社区的居家康复中这曾被认为是中国精神卫生服务改革的重要方向，然而由于医疗机构在实践中存在诸多困境，这一理念并没有得到很好的实践[10-11]复元理论把精神疾病患者视为一个完整的人，在日常生活场景中以其康复需要为主导，协助患者设计、安排、组织各项服务活动，并相信患者存在的价值和意义，看到患者改变和行动的可能[7， 12]在精神健康社会工作服务领域，不同情境的复元理论的基本内容、具体技术仍然存在一些争议[13]，但这一理念为精神疾病患者实现从医院到社区的一体化康复带来新的视角特别是那些病程周期长、病情反复的精神疾病患者，构建他们的社会支持系统，促进他们的康复，都离不开医院和社区这两个重要的场域精神健康社会工作者在面对精神疾病患者的“医院-社区”一体化复元实践时，将精神健康社会工作服务场域分为医院内的日常生活、医院-社区的过渡地带、社区的共同体三个不同的场域这三个场域与精神疾病患者的病程，即发病急性期、巩固治疗期、维持治疗期、康复与复元期密切相关在医院内日常生活场域，社会工作者提供嵌入式的复元服务，主要是运用社会工作的价值理念，将社会工作中的个案工作、小组工作等服务方法嵌入医院的康复服务中。

在医院-社区的过渡地带场域，社会工作者主要提供链接式的复元服务，为出院前、出院后的患者链接政府部门、慈善机构、志愿者群体等不同的资源，回应患者的需要在回归社区时，社会工作者主要提供倡导式的复元服务社会工作者依托自身专业的资源，倡导社区的民众，社区组织等尊重精神疾病患者，营造良好的社区康复氛围，同时为精神疾病患者提供力所能及的服务等三、 Y医院社会工作服务案例及成效（一）项目概况Y医院是隶属于W市民政局的一家精神疾病专科医院，采用工、教、娱、药、心理五位一体的综合治疗体系为精神疾病患者提供医疗与心理社会康复服务Y医院从2013年开始建立社会工作服务站，运用社会工作的方法和技巧为精神疾病的患者和家属提供服务H项目是政府为精神疾病患者购买的艺术治疗康复服务项目该项目由2名专业社会工作者带领，5名社会工作实习生与数十名志愿者参与，强调用艺术为精神疾病患者增能赋权，在自由的表达中挖掘精神疾病患者的个体优势与社会支持同时整合医院医护、家属、大学生群体等资源为精神疾病患者提供服务从2018年开始，社会工作者在Y医院开办了三大艺术复元课堂，并在社区举办了精神疾病患者的艺术展览、健康教育与倡导的活动笔者全程参与了该项目的服务实践，并通过问卷调查、半结构式访谈、参与式观察等方法了解精神疾病患者的服务现状与需求，并提供相应的社会工作服务。

二） Y医院精神疾病患者的特征项目需求评估显示，Y医院精神疾病患者的社会支持网络具有如下特点首先，非正式社会支持网络残损患者在封闭环境中与邻里朋友逐渐疏远，而作为重要他人的家庭照顾者因经济、生理或心理压力与患者关系淡漠其次，患者缺乏正式的社会支持网络医院已有的活动使参与患者形成了病友关系，但受限于活动组织与理念，这种病友关系并没有形成互助和支持的系统由于社会大众对精神疾病患者的偏见和歧视，患者很难得到志愿者、社会组织等资源的支持最后，精神疾病患者参与活动的服务需求没有得到满足精神疾病患者从表象上看被认为是被动的群体，实际上这个群体同样具有积极开放的态度，希望与人交流，希望能够有丰富的活动在访谈中，精神疾病患者群体对创意绘画、园艺等活动有较大兴趣，也希望能够参与到活動中，这为社会工作者的复元实践奠定了良好的基础三）精神疾病患者的复元成效精神疾病患者的复元成效可从外在客观的社会功能/角色表现、内在主观的整体安康/人生满意，以及主观和客观兼具的助人意愿和行动三个层面体现[14]据此评估发现，接受服务的患者在社会支持网络构建方面取得较好成效首先，患者通过艺术创作表达自我，收获了人生满意，为主动参与人际交往、融入社会做好了准备;其次，在系列服务活动中，患者拓展并提升了病友支持，与医护人员关系更为融洽，认识了来自周边高校的志愿者;最后，通过同伴支持的“翻转式服务”，迈出了助人行动的步伐，增强了患者主体性与社会功能。

在别人需要帮助时，我能主动去关心他人”“面对逆境时，我能保持乐观的心境”在艺术课堂表现出较好创造力的患者DHL表示：“我想之后回家摆在茶几、阳台、电视柜上，太有意思了，下次你们再教我们做些新东西吧！”四、服务实践过程分析复元视角下的精神健康社会工作服务强调患者的复元是系统的、一体化的过程社会工作者在精神疾病患者康复场域呈现出嵌入式、链接式、倡导式的路径特点一）嵌入医院内制度的安排随着医疗观念和医疗技术的发展，患者的疾病不再被简单看作是个体躯体上的疾病，同时也与患者所处的环境和社会支持系统有着密切的联系患者的康复需要重视其社会支持系统的建构，需要将社会工作的服务嵌入现有的医疗制度中，走“嵌入式”的道路[15]，即将社会工作的专业服务嵌入既有的医疗体系之中1.嵌入院内既有的服务安排Y医院的社会工作者吸取了以往康复活动的经验，并将原有的服务创新地变成课堂形式，开办了“奇思妙想”绘画课堂、“手望未来”手工课堂、“绿意人生”园艺课堂三大系列活动，每一系列由3—4次进阶课程组成在课程内容上，社会工作者以患者自主确定的艺术类型为主，整合既有主题策划了创意纸盘画涂鸦、家居工艺串珠制作、卡通陶泥塑制作、家居盆栽认养剪裁、保健香囊编织等特色课程。

创作本身是自由表达的过程社会工作者不关注患者创作出了什么作品及其是否有艺术价值，而是通过赋予患者主动权，鼓励他们充分发挥个性、探索自我新的课堂课程对患者的学习提出了挑战，随着课程难度增加，患者需要不断探索学习，并在学习中不断成长这正是复元理念中的主体“在起伏中成长”的重要内容，为患者主动开展人际交往提供了机会与铺垫2.重塑医患的信任和伙伴关系在医院内，主治医生、护士以及其他相关的工作人员共同充当了精神疾病患者的照顾者，为住院患者提供各类医疗、照顾等支持服务，是患者社会支持网络中不可忽视的一环但是，由于医护人员注重患者躯体性疾病，且被工作任务缠身，忽视了患者的其他需求，医患之间没有形成伙伴关系，减弱了患者住院治疗的康复效果因此，需要运用社会工作专业方法重塑医患关系，提升患者的疾病康复效果首先，社会工作者积极争取Y医院医护人员的支持，并重塑医患之间的关系其次，社会工作者借助病区探访契机，协助患者了解康复计划最后，社会工作者协助患者与医生建立良好的医患信任关系，邀请医患共同合作完成艺术创作这有助于医护人员纾解职业倦怠与压力，同时帮助医患形成伙伴式的信任与支持关系3.在“翻转”场景中充实病友同伴支持病友同伴支持在精神疾病患者中具有重要的作用。

病友同伴服务最早是由病友志愿小组提供的服务[16]该项目的三大艺术课堂运用小组工作的方法，引导鼓励患者在课堂上主动表达情绪、分享生活故事、学习掌握艺术技能与健康知识，同时利用小组活动座位次序、组队教学方式等帮助患者提高人际交往能力在这些病友小组中，最重要的是“翻转式服务”，当患者知晓制作手工香皂、纸盘画等技巧时，可以邀请其作为课堂助手教授其他人经过“翻转”互助，患者探索出了自己的制作方法与成果在一问一答、一教一学的“翻转”之间，病友之间的互助得到激发，患者自身的认同与效能感得到提升，有力地推动了患者社会支持网络的建构，促进了患者的康复二）链接医院-社区过渡地带的资源院内康复完成后，精神疾病患者需要走出医院、回归社区这一时间与空间的交汇点可以称为过渡地带如果患者在医院内的社会支持网络不够充分，在此阶段又得不到足够的资源帮助，那么他们的康复之路可能出现倒退因此，院方注重这一过渡地带的服务，强调社会工作者要充当资源链接者的角色，为精神疾病患者提供服务，注重患者社会支持网络的构建，促进患者的复元1.重构家属亲友的支持关系家属亲友作为重要的初级群体，对个体的精神健康有着重要的影响在患者临出院前、刚出院后的阶段，需要重视这些初级群体的支持系统建构。

Y医院社会工作者在探访时注重建构家属亲友的社会支持系统首先，社会工作者在每一系列课堂中安排一次家庭融合活动，如“团队故事绘画”“艺术家庭小屋布展”等活动邀请家属参加对于有照顾能力但无照顾意愿的家属，社会工作者尝试了解其照顾难处，积极为其申请政府、慈善机构的福利救助资源其次，社会工作者尝试建构患者家属的同伴支持系统，构建精神疾病患者照顾者的支持联盟，缓解照顾的压力，为家属亲友的同伴支持服務搭建了更广阔的平台[17]2.整合院外志愿者资源精神疾病患者出院前接触的对象主要在院内，属于熟人交往出院后需要面对陌生的群体，在交流互动时可能会遇到障碍，不利于患者回归社会因此，社会工作者在服务中积极整合志愿者资源，提升患者的交往能力Y医院的医务社会工作站通过与高校社团合作，链接专业的艺术治疗与志愿服务资源，为患者提供服务，回应患者的需求在课堂教学准备阶段，具备艺术技能的志愿者与社会工作者相互培训学习在项目运行期，社会工作者指导志愿者队伍与医院进行持续合作，拓展患者的交往圈，扩大精神疾病患者的。