长期护理保险定点护理机构申请书.docx

长期护理保险定点护理机构申请书申请单位（章）： 申请日期： 医疗保险基金管理中心印制填 表 说 明一、申请单位须依据本单位实际情况认真填此表，保证所填报的资料真实、完整、合法、有效二、申请单位申请长护险定点护理机构资格时，除填写本表外，还需提供：1、相关行政部门颁发的护理服务资质证明材料复印件；2、法定代表人、主要负责人或实际控制人有效身份复印件；3、法人和非法人组织公共信用信息报告（信用中国网站下载）；4、与长护险护理服务相适应的内部管理制度、财务管理制度；5、护理服务从业人员劳动（劳务）合同复印件；6、护理服务从业人员职业资格证书复印件；7、护理服务从业人员社会保险参保证明；8、护理服务区域设置示意图；（非居家上门护理机构提供）9、护理服务区床位张数证明；（非居家上门护理机构提供）10、地理方位图申请单位名称申请单位地址申请单位类型 医 疗 机 构 □居家护理服务机构 □养老服务机构 □残疾人托养康复机构 □申请服务类型入住机构护理 □居家上门护理 □居 家 上 门 护 理 和 亲 情 照 护 相 结 合 □护理服务资质证照类型（选项不唯一，应选尽选）养老机构设立许可证 □营 业 执 照 □医疗机构执业许可证 □事业单位法人证书 □其他护理服务资质证明材料 □民办非企业单位证书 □统一社会信用代码执业（设立）许可证号医疗机构填写*国 家 编 码取得医保定点时间年 月 日法 定 代 表 人联 系 电 话主要负责人或实际控制人联 系 电 话长护险专（兼）职管理人联 系 电 话护理服务从业人员数护理区床位数开 户 名 称开 户 银 行银 行 账 号本单位承诺：所有填报的资料全部真实、完整、合法、有效，提出本申请前6个月内未受到医保、市场监管、民政、卫健等相关管理部门行政处罚，且相关人员未被列入失信被执行人名单。

如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日长期护理保险定点护理机构护理服务从业人员名册序号姓名性别年龄身份证号码资格证书类型资格证书编号资格证书注册号工作形式人员类别12 345678910申请单位名称：填写说明：1、资格证书类型有：①执业医师、②注册护士、③康复治疗师、④健康照护师、⑤养老护理员、⑥其他（填写具体资格证书名称）；2、相关资格证书如无法注册，则资格证书注册号一列无需填写；3、工作形式分为：①专职、②兼职；4、人员类别分为：①在职参保、②退休返聘；5、所有护理服务从业人员均需填写，行数不够可自行添加6长期护理保险定点护理机构服务设施设备清单申请单位名称：序号设备名称型号数量备注12345678910111213。