血液透析风险评估细则.doc

附件2血液透析质量控制评估细则评估项目评估要素分 值评估方法评分标准（一）血透室规模1.二级医院不得少于5台血透机；2.三级医院不得少于10台血透机现场查看不符合者停止血液透析业务（二）设有独立肾内科或内科肾脏病组肾内科病房或内科病房设置肾脏病专用床10张以上1.现场查床位及病历；2.查医院床位编制证明；3.查医院统计报表不符合者停止血液透析业务　（三）有独立的肾脏病专科医师队伍应有肾内科主治医师及以上职称的专科执业医师2人以上查职称证和职称聘用证书不符合者停止血液透析业务　人员配备（一）血透室负责人资格1.肾内科科主任、副主任应直接负责血透室工作；或由科室指定常驻并具备肾内科主治医师以上职称的专科执业医师作为血透室负责人 2.三级医院血透室必须由副主任医师及以上职称的肾内科专科执业医师作为血透室负责人1.0通过医院人事确认负责人的身份及职称证书及职称聘书不符合者扣1.0分　（二）负责血透室日常工作的医师资格1.上岗医师应具备肾内科医师执业资格；2.上岗医师必须获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证；3.首次从事血液净化工作的医生，上岗前，必须在指定的具有血液净化从业资质的上级医师带教下经过不少于3个月的血液透析专业培训并通过考核，且获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证。

3.01.查近半年的医师排班表，确认相关医师的肾内科编制及血液净化从业资质；2.查每位上岗医师的血透室上岗证；3.查近1年内首次在血透室上班的医师的培训及考核记录（或进修证明）1.有不具备肾内科执业资格的医师单独上班者扣1.0分；2.上岗医师有缺上岗证者扣1.0分；3.有缺相关医师血透培训及考核记录者扣1.0分人员配备（三）血透室护士长1.血透室专职护士长（护理组长）应具有护师以上职称； 2.三级医院血透室护士长必须具备中级以上职称1.0查医院人事部门的任命文件及职称证书不符合者扣1.0分（四）血透室护士1.上岗的护士必须获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证；2.首次从事血液净化工作的护士，上岗前必须在指定的具有血液净化从业资质的资深护士带教下经过不少于3个月的血液透析专业培训并通过考核，且获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证； 3.血透机台数与护士人数比例不得少于1：0.4； 4.每位护士同时负责不超过5台血透机的操作和病人观察。

4.01.查每位上岗护士的血液净化上岗证；2.查近1年内首次在血透室上班的护士的培训及考核记录（或进修证明）；3.查人事部门的定岗文件及护士排班表；4.现场查看1.上岗的护士有缺上岗证者扣1.0分；2.近1年内首次从事血液净化工作的护士有未经培训及考核者扣1.0分； 3.按现有血透规模血透机台数与护士之比小于1：0.4者扣1.0分； 4.每位护士同时负责超过5台血透机者扣1.0分 （五）工程技术人员1.有专职或兼职的工程技术人员； 2.20台血透机以上规模的血透室必须配备至少1名专职工程技术人员，负责血透相关设备的日常维护并保证正常运转。

1.0查人事部门对技师或工程师定岗文件1.不符合者扣0.5分；2.无技师或工程师者扣1.0分血透室的布局 （一）通道设置1.工作人员通道和病人通道必须分开； 2.应有专用的污物通道（或有符合院感规范的污物处理措施）1.0现场检查1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分二）候诊室不拥挤，布局合理0.5现场检查无候诊室者扣0.5分（三）患者更衣室1.男女更衣室分开； 2.每位患者有单独的更衣柜。

0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分四）接诊区设在患者通道上0.5现场检查无接诊区（室）者扣0.5分，设置不合理扣0.25分五）透析准备室（治疗室）1.具备药物及消毒物品储存备用功能； 2.安装有空气消毒装置0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求0.25分（六）深静脉留置导管置管室1.手术操作台，吸氧装置； 2.安装有空气消毒装置。

0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分七）水处理间1.面积不应小于水处理设备占地面积的1.5倍； 2.安装有空气消毒装置0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分八）透析耗材库房1.透析器、管路、穿刺针等耗材分类存放，标示清晰； 2.安装有空气消毒装置。

0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分九）污物间锐器、医疗废弃品和生活垃圾分开存放，分别处理；0.5现场检查不符合要求0.5分；（十）浓缩透析液配制或储藏间1.存放有序，标记清晰； 2.安装有空气消毒装置0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分十一）复用间透析器复用的单位应设专用复用间0.5现场检查无专用复用间扣0.5分（十二）医护人员办公室1.医生办公室； 2.护士站。

0.5现场检查1.无医生办公室扣0.25分； 2.无护士站扣0.25分十三）工作人员生活用房1.就餐室及专用卫生间； 2.值班室0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分血透室的布局（十四）透析间的基本要求1.一台透析机和一张床（或椅）构成的透析单元面积至少3.2平方米； 。