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济南铁路局企业补充医疗保险存在问题和对策【摘要】企业补充医疗保险是对城镇职工基本医疗 保险制度的补充和完善，是为了减轻职工个人医药费负担、 保障职工的医疗需求、提高职工抵御疾病风险的能力、稳定 职工队伍的必要措施面对当前医疗改革的新形势，本文就 济南铁路局企业补充医疗保险运行过程中存在的问题，提出 完善企业补充医疗保险制度的对策建议关键词】铁路企业；补充医疗保险；问题分析；对策 建议0引言济南铁路局企业补充医疗保险于2005年1月实行后， 为职工解决了一定的困难但企业补充医疗保险的补贴范 围、列支项目存在不完善和不规范的地方为了规范管理， 适应铁路改革发展需要，要完善企业补充医疗保险制度已成 为亟待解决的问题1基本情况介绍1. 1济南局自2005年启动基本医疗保险的同时实行企 业补充医疗保险，以解决参保人员医疗费用负担较重问题 济南局自2005年首次制定《济南铁路局企业补充医疗保险 管理暂行办法》，至2007、2010年两次修订，各类人员的医 疗费报销程序不断被细化，目前执行的是2010年修订后的 《济南铁路局职工补充医疗保险管理办法》1.2补充医疗保险办法实施以来，经过多次待遇调整， 使补充医疗保险的支付水平稳步提高，职工医疗费用个人负 担水平不断降低。

目前，一个医疗年度内，退休人员超过属 地大病（额）医疗救助最高支付限额以上的医疗费用补助 100%,恶性肿瘤等重大疾病住院医疗费用报销的比例在90% 以上1.3补充医疗保险实行全局统一政策，参保单位按照上 年度本单位工资总额的4%缴纳补充医疗保险费，职工个人不 缴费1.4补充医疗保险与基本医疗保险紧密衔接，利用济南 铁路局补充医疗保险管理系统，部分参保职工（在原济南铁 路医院住院职工）的医疗费用实现了同步一次性结算利用 社保信息系统还实现了全局各级医保管理人员信息互通共 享，简化了报销手续，规范了报销过程2新形势下企业补充医疗保险制度存在的问题2.1企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段基金的管理、支付还存在运作风险现有的补充医保制 度中对特殊人群的个别条款，由于没有经过准确的测算，医 疗费用的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科 学性，致使补充医保基金的运转缺乏良好的制度基础医疗 机构普遍存在以药养医、利用自身信息优势，开“大处方”， “小病大医”诱导消费的现象，医患之间存在典型的“信息 不对称”导致非理性决策和“道德风险”加上企业医保管 理部门无法介入医疗服务的全过程，无法对医疗服务的合理 性进行认定，控制医疗费用支出的能力薄弱，这些不仅造成 医疗资源的浪费，医疗费用大幅度上涨，也使得医保基金控 制乏力，导致企业成本逐年攀升。

2.2对参保人员在住院期间，产生的全自费费用没有补 贴政策基本医疗保险只保障参保人的基本医疗需求，三大目录 外的药物和治疗，由参保人自付虽然存在极少数人过度治 疗的现象，但是在治疗过程中有些药和治疗必须的，不得不 用如患非霍金氏淋巴瘤的职工，化疗时就需要用利妥昔单 抗（美罗华针）针治疗，此药价格昂贵，化疗一次的费用需 要2万多元由于此药属于自费范畴，基本医保不予报销， 企业补充也不能给予补助，职工的负担很重2.3与工会“三不让”中的互助医疗补助资源不能形 成共济机制工会三不让"中互助医疗的住院补贴政策虽然比企 业补充医疗保险补助力度大，对职工住院支付的高昂医药费 能起到真正的补助作用，但对患特重疾病的职工产生的大病 最高支付限额以上的费用，企业补充医疗保险和“三不让” 都没有补助政策，两家政策没有起到互补作用2.4企业补充医疗保险制度存在重医疗福利，轻健康福 利现象目前，企业的健康福利主要每年一次的健康体检，单位 没有利用健康体检对职工进行健康教育和健康管理，使职工 养成健康的生活工作方式，降低疾病的发病率，提高职工的 身体素质3完善铁路企业补充医疗保险制度的对策建议3. 1加强基金风险控制首先，要在制度上把控，科学分析与准确预测，制定的 政策要科学合理，对基金备付能力设置上限、预警线、下限、 风险极限。

其次，要加强基金风险的内、外部控制在基金 风险的内部控制上，要重点建立有效制约的运行管理机制， 按照待遇审核权限，优化流程，严格执行初、复审制度，实 行大额费用集体审核制度密切关注重点范围、重点群体、 重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，严格控制不 合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头对违规 骗保的要给予必要的处罚，防止冒用、盗用、滥用等在基 金风险的外部控制上，完善公开透明的监督机制，财务、审 计、监察等部门要定期对基金的使用情况进行专项审计和检 查3.2目录外费用适度保障由于参保人员负担较重的主要是自费药品和材料费用， 因此企业补充医疗保险的补助不应仅限定在基本医疗保险 范围以内，建议在资金许可的情况下对治疗必须的自费药品 和材料纳入企业补充医疗保险的补助范围，真正解决职工实 际个人负担较重的问题3. 3合理控制保障水平[3]企业补充医疗保险在完善政策时不仅要考虑降低职工 个人负担过重的问题，同时也要考虑补助要起到合理分担的 作用根据多层次保障后住院实际负担、目录外费用负担、 个人账户支付情况以及个人收入情况（即个人缴费基数）计 算综合负担水平，年终根据综合负担情况设置补助起付标 准，低于该标准的不予补助，防止补助水平过高导致医疗费 用不合理增长，之后再按累进式阶梯补助方法设置补助比 例，综合负担越重补助比例越高，以集中资金减轻重病职工 负担。

各类保障基金累计不宜超过总医疗费用的80%,即个 人实际负担宜在20%,否则将削弱个人分担机制对控制医疗 费用不合理增长的作用3.4整合资源，提高共济能力建议将工会‘三不让”互助医疗的住院补贴项目与企 业补充医疗保险资源进行整合，提高企业补充医疗保险基金 的补贴力度工会“三不让”中的互助医疗基金应主要针对 特困职工和患重大疾病职工的医疗救助，而不要用于泛泛的 住院补贴，把住院补贴归口企业补充医疗保险管理这样即 能起到给职工雪中送炭的作用，又可起到节约资源，提高共 济能力的作用3.5发展体检与预防保健项目企业补充医疗保险作为一种特殊形式的企业福利，不仅 仅是医疗费用的承担者，更重要的是要成为职工良好的健康 消费生活、工作方式的引导者要转变福利管理形式，树立 健康管理、预防为先的理念，将管理的重心转移至健康管理 上来通过建立一种良好的企业医疗健康文化，提供现金保 健计划等健康管理工具，为职工提供医疗帮助等预防为主的 健康福利，引导职工选择健康的生活方式，改变不健康行为, 帮助职工规避发生慢性病的可能性，减少疾病的发生率，提 高职工健康水平，降低职工医疗费用发生率，从而控制医疗 成本，实现企业和职工的双赢。

总之，企业补充医疗保险的实施是一项复杂而艰巨的工 程，既要尽量照顾绝大多数参保人员的就医利益，又要保证 资金运行安全，既要切实解决重特大病人员的生存需要，又 要发挥好社会安全网、稳定器的作用，因此，不断完善企业 补充医保政策是确保职工队伍稳定，促进铁路和谐发展的需 要参考文献】[1] 王东进•统筹与分担最基础最关键的机制[J]•中国医疗保(下转第326页)(上接第258页)险，2012, 5 (4)：7.［2］ 康洽福，周灵，王兆鑫•不同医疗待遇群体医疗服务 利用分析［M］.北京：中国劳动社会保障出版社，2009： 134-139.［3］ 陈涛.完善企业补充医疗保险实施方案的基本原则 与思路［J］•现代经济信息，2011, 22 (9)： 155.［4］ 屈刚•利用企业补充医疗保险基金投资收益发展太 极拳运动［J］.科技创新导报,2011, 8 (27)： 233.［责任编辑：丁艳］。