浙江公路工程安全环保监理统一用表（含填写范例）.doc

浙公路（JL）007 工程项目专项施工方案审批单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 现报上 工程的 专项施工方案，请予审核和批准附件：专项施工方案 专家论证会议纪要（如有） 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日专家论证情况描述是否需要专家论证专家论证意见专家论证意见的落实情况是详见专家论证会会议纪要已落实相关各专业监理工程师审查意见：经审查，已按专家组论证意见补充完善 专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审批（核）意见：同意，严格按xxxx安全专项施工方案实施 或经审查，该xxx安全专项施工方案可行，同意上报指挥部审批。

总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日建设单位审批意见： （签字、公章）： 年 月 日浙公路（JL）009 工程项目施工安全生产风险评估报告报审单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师： 现报上 xxx 工程的施工安全生产风险评估报告，请予审核备案附件：施工安全生产风险评估报告项目经理（签字、公章）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：经审查，已按专家论证组意见补充完善 专业监理工程师： 年 月日总监理工程师审核意见：同意报备　 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日建设单位核备意见：　 （签字、公章）： 年 月 日浙公路（JL）059 工程项目 环境保护方案审查记录施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 审查内容审查情况描述监理评价环保工作管理目标、环保管理制度、责任制制定情况环保工作管理目标、环保管理制度、责任制已制定符合要求强制性条文及经批准的《水土保持方案》、《环境影响报告书》相关条款的执行情况强制性条文及经批准的《水土保持方案》、《环境影响报告书》相关条款的已执行符合要求施工人员环保教育、环保交底计划施工人员环保教育、环保交底计划已制定符合要求敏感区域和重要部位环保工作风险管控措施可操作性敏感区域和重要部位环保工作风险管控措施可操作符合要求施工场地总体布置是符合环保要求施工场地总体布置符合环保要求符合要求环保技术措施费用使用计划环保技术措施费用使用计划已制定符合要求环保设备设施配备情况环保设备设施配备已到位符合要求应急预案、人员、设备、物资情况应急预案、人员、设备、物资已投入符合要求监理审查意见经审查，该环境保护方案可行。

专业监理工程师： 日期： 年 月 日同意，严格按该环境保护方案实施总监理工程师（签名、公章）： 日期： 年 月 日浙公路（JL）060 工程项目 环境保护保证体系审查记录施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 审查内容审查情况描述监理评价 环境保护工作制度制定情况环境保护工作制度已制定符合要求环境保护工作组织机构，职责分工和责任范围环境保护工作组织机构，职责分工和责任范围已制定符合要求环境保护设施、设备投入情况环境保护设施、设备已投入符合要求现场环境保护监管机构建立情况现场环境保护监管机构已建立符合要求环境保护管理人员配备情况环境保护管理人员已配备符合要求环境保护敏感区和重要部位风险管控措施落实情况环境保护敏感区和重要部位风险管控措施已落实符合要求监理审查意见经审查，该环境保护保证体系可行。

专业监理工程师： 日期： 年 月 日同意，严格按该环境保护保证体系运行总监理工程师（签名、公章）： 日期： 年 月 浙公路（JL）061 工程项目 环境保护重要敏感性区域风险管控清单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 重要敏感区域本项目所涉及分部分项工程或路段与项目线位关系施工产生的 风险因素对环境的影响风险控制预防措施及保障措施风景区类别....穿越村镇施工便道....饮用水源保护区....临时施工场地扬尘排污固废...监理审查意见 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签名、公章）： 日期： 年 月 日浙公路（JL）062 工程项目 重要敏感性区域施工环境保护风险管控方案审批单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师：现上报工程的施工环境保护风险管控方案，请予审核备案。

附件：重要敏感性区域施工环境保护风险管控方案项目经理（签字、公章）： 年 月 日专业监理工程师审核意见：经审查，该重要敏感性区域施工环境保护风险管控方案可行专业监理工程师： 年 月 日总监监理工程师审核意见：同意，严格按重要敏感性区域施工环境保护风险管控方案实施 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日建设单位核备意见：建设单位相关负责人（签字、公章）： 年 月 日浙公路（JL）063 工程项目 环境保护工作检查记录施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工作内容日常检查或大检查工程地点合同段桩号检查内容施工单位自查情况监理工程师核查情况环保制度、强制性条文及相关条款的落实环保制度、强制性条文及相关条款的已落实符合要求环保工作保证体系的运行情况环保工作保证体系的已运行符合要求施工临时场地排水排污或施工现场排水系统的运行情况施工临时场地排水排污或施工现场排水系统的已运行符合要求生活区、施工区固体废弃物的收集处理情况生活区、施工区固体废弃物的收集已处理符合要求施工场地及施工便道扬尘控制情况施工场地及施工便道扬尘已控制符合要求施工区域及施工影响区域的噪声、强光控制情况施工区域及施工影响区域的噪声、强光已控制符合要求其他环保措施落实情况其他环保措施已落实符合要求施工单位自查评价意见：经自查，ｘｘｘｘ环境保护工作落实到位，现上报监理办进行核查。

项目经理（签字、公章）： 年 月 日监理单位意见：经核查，已落实总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日。