血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗.docx

血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗 心力衰竭（heart failure，HF）是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和/ 或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留心力衰竭是多种心血管疾病的严重终末阶段，是急性肾损伤及慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一 一、心力衰竭的分类和分级 （一）心力衰竭的分类 1. 依据心力衰竭的部位，分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭；其中左心衰竭以肺循环淤血为主，右心衰竭以体循环淤血为主，全心衰竭多见于心脏病晚期，病情危重 2. 依据心脏收缩功能及舒张功能状态，分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 3. 依据心力衰竭发生的时间及速度，分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭 （二）心力衰竭的分级 心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（New York heart association， NYHA）的心功能分级标准 Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状 Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下出现心力衰竭症状。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加重 二、透析患者心力衰竭的常见病因 1. 容量负荷过重 饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等 2. 压力负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等 3. 缺血性心肌病变 冠心病心肌缺血及心肌梗死等 4. 心肌炎和原发性心肌病 各种类型的心肌炎及扩张性心肌病等 5. 心肌代谢性疾病 尿毒症性心肌病、糖尿病心肌病变、心肌淀粉样病变、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退心肌病变等 6. 透析治疗参数设置不当或操作失误，导致透析液大量反超，可诱发急性左心衰竭 三、心力衰竭的诊断 心力衰竭的诊断主要依据临床症状、体征、心脏结构与功能异常的证据 （一）急性左心衰竭的诊断 1. 起病急骤，可在数分钟或数小时内突然呈现，也可在数日内逐渐加重 2. 严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率可达 30～40 次/min 3. 频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰 4. 心脏听诊心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律 5. 两肺可闻及广泛的水泡音和/或哮鸣音 6. 体重增加过多且干体重下降，眼睑及/或下肢明显水肿，容量负荷过重。

7. 胸部 X 线检查 肺门血管影模糊、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚 8. B 型利钠肽（b-type natriuretic peptide，BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（n-terminal pro-b-type natriuretic peptide，NT-proBNP）浓度增高，可为心力衰竭临床诊断提供重要价值，特别是当呼吸困难的病因未知时但是慢性肾衰竭时肾脏代谢利钠肽作用降低， 可导致患者 BNP 和 NT-proBNP 基础水平升高，临床上需要动态观察其变化 （二）慢性左心衰竭的诊断 1. 劳力性呼吸困难，严重者出现夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸 2. 咳嗽、咳痰和咯血 3. 体力下降、倦怠乏力 4. 双侧肺底细湿啰音 5. 液体负荷过重表现，出现眼睑水肿、胸腔积液、腹水及双下肢水肿 6. 心脏超声检查提示心脏结构或功能疾病的证据，如左室肥厚、心肌搏动减弱、瓣膜钙化、瓣膜狭窄或关闭不全、心包积液或缩窄，以及左室射血分数减低等 （三）慢性右心衰竭的诊断 透析患者右心衰竭主要见于肺动脉高压、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病及肺心病等 1. 体循环淤血引起各脏器功能改变的临床症状，多表现为食欲不振、恶心、呕吐， 或者肝区疼痛、右上腹饱胀不适等。

2. 体循环淤血引起的体征，包括颈静脉充盈、肝大、双下肢水肿或胸腹腔积液 3. 心脏超声检查提示肺动脉高压、三尖瓣关闭不全等 四、透析患者心力衰竭的防治 初期要改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高生活质量及生存率 （一）透析患者心力衰竭的预防 1. 加强患者营养治疗，戒烟、禁酒，适当运动 2. 有效控制并发症 （1） 控制高血压和透析中低血压，避免透析过程中的血压过度波动 （2） 有效纠正贫血，但合并心力衰竭且血红蛋白≥90g/L 的患者不建议应用红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）治疗 （3） 控制骨矿物质代谢紊乱，维持血钙、血磷和 iPTH 在理想范围（透前校正血钙 2.10～2.50mmol/L；透前血磷 1.13～1.78mmol/L；透前血 iPTH 150～300pg/ml）；控制饮食和药物的钙摄入，防治血管和心脏瓣膜钙化 （4） 采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，控制透析前 CO2CP 或 HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L 3. 加强患者容量管理 （1） 建议患者低盐饮食，每日钠盐摄入量＜5g，并以 3g 以下为宜。

（2） 控制透析间期体重增长率＜5%干体重 （3） 对于容量负荷显著增加的患者应适当增加透析时间，或采用缓慢透析或夜间透析的方式，避免患者容量负荷快速波动，理想超滤率＜10～13ml/（kg•h） （4） 定期评估调整干体重，实现干体重达标对于干体重超标：胸部 X 线检查显示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水肿的患者，应积极超滤治疗建议应用生物电阻抗、超声测量下腔静脉等方法，客观评估患者的体液状态，早期发现容量负荷增加 4. 定期评估透析充分性，患者单次透析 spKt/V≥1.2 且 URR≥65%；保障透析时间，丧失残肾功能的患者，每周血液透析时间≥12h；残肾功能＞2ml/min 的患者，每周血液透析时间≥10h 5. 使用超纯透析液，改善微炎症状态 6. 加强透析治疗过程中的管理，避免透析液反超的发生 7. 透析结束回血流速应缓慢，防止患者血容量快速上升 8. 心血管状态不稳定的患者，建议采用血液滤过或血液透析滤过治疗模式 9. 控制心力衰竭的诱因和治疗并发的心肺疾病 所有透析患者都应对导致心力衰竭的基本病因和危险因素进行评价和积极治疗 （1） 控制心力衰竭诱因 1） 及时、有效控制各种感染，尤其是上呼吸道和肺部感染。

2） 慎用增加心力衰竭风险的药物：噻唑烷二酮类（格列酮类）、非甾体抗炎药、环氧化酶 2 抑制剂、地尔硫䓬和维拉帕米等 （2） 积极治疗并发的心肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、瓣膜狭窄或关闭不全、冠脉病变及心律失常（尤其是伴快心室率的心房颤动）等 （二）急性左心衰竭的治疗 先明确心力衰竭的病因，了解是否存在容量负荷过重，以及循环灌注情况如果容量负荷过重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，应尽早实施血液净化治疗（包括单纯超滤、血液透析和 CRRT），以减少体内过多容量如果患者存在心源性休克和/或呼吸衰竭，需立即提供循环支持和/或通气支持；病情稳定后依据容量负荷评估情况，给予血液净化治疗透析患者急性左心衰竭的处理流程见图 22-1 图 22-1 透析患者急性左心衰竭的处理流程 注：ICU：重症监护病房（intensive care unit）；CCU：心脏监护病房（cardiac care unit）；CPAP：持续气道正压（continuous positive airway pressure）；BIPAP：双水平气道内正压（Bi-level positive airway pressure）；CRRT：连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）；IABP：主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump） 1. 减少静脉回流 透析患者采取半卧位或坐位，两腿下垂以减少静脉回心血量。

2.吸氧 监测血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）对血氧饱和度＜90%或动脉氧分压（arterial oxygen partial pressure，PaO2）＜60mmHg 的急性心力衰竭患者给予吸氧治疗，面罩给氧较鼻导管给氧效果好当无创通气不能纠正呼吸衰竭导致的低氧血症（PaO2＜60mmHg）、高碳酸血症[（动脉二氧化碳分压（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）＞50mmHg]和酸中毒（pH＜7.35）时，推荐机械通气 3. 超滤脱水 对于血压稳定者，立即给予单纯超滤，超滤脱水速度 0.5～1.0L/30min， 以快速减少容量负荷，可迅速改善心力衰竭的临床症状 4. 镇静 当患者烦躁不安时，首选吗啡 3～5mg，静脉注射，可以缓解呼吸困难， 且可使周围血容量增加，减少静脉回流此药抑制呼吸中枢，对于高龄、慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿患者，需要慎用，以防呼吸中枢被抑制建议同时监测血氧饱和度及血压等生命体征，并备有通气支持用具 5. 血管扩张药物 高血压伴急性心力衰竭患者，可静脉使用血管扩张药物以缓解症状，同时需密切监测血压。

临床常用的药物有硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明等，根据患者情况选择一种药物有显著二尖瓣或主动脉瓣狭窄者慎用血管扩张药物对于收缩压＜90mmHg，禁忌使用血管扩张药物 （1） 硝酸甘油：具有扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉的作用，当患者有心绞痛伴有高血压时，优先使用硝酸酯类药物，从小剂量开始使用，密切监测血压变化硝酸甘油开始以 5～10μg/min 静脉滴注，根据血压调整剂量，可以调整到 20～50μg/min硝酸异山梨酯静脉滴注，初始剂量 1～2mg/h，根据患者血压调整剂量，最大剂量通常不超过 8～10mg/h （2） 硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷硝普钠 50mg+5%葡萄糖50ml，恒速泵静脉滴注，开始 0.6ml/h（10μg/min），须监测血压并根据血压调整剂量，极量为 10μg/（kg•min） （3） 乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩张血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量通常静脉滴注 100～ 400μg/min，可逐渐加量，并根据患者血压和临床表现予以调整 （4） 酚妥拉明：静脉滴注 0.1～1mg/min，也可迅速降压和减轻后负荷，但可导致心动过速，其降低前负荷的作用较弱。

6. 正性肌力药物 对于容量充足但血压仍低（收缩压＜90mmHg）和/或有低灌注症状/体征的患者可短期静脉使用正性肌力药以增加心输出量和血压，改善外周灌注 （1） 多巴酚丁胺：100～250μg/min 静脉滴注需注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速 （2） 多巴胺：小剂量多巴胺[＜3μg/（kg•min）]降低外周阻力，扩张肾、冠脉和脑血管；较大剂量[＞5μg/（kg•min）]可增加心肌收缩力和心输出量多巴胺起始量2～ 20μg/（kg•min），根据血流动力学特点调整剂量，最高可以达 20μg/（kg•min） （3） 磷酸二酯酶抑制剂：米力农适用于对洋地黄、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭患者首剂 25～75μg/kg 缓慢静脉注射（大于 10min），继以 0.375～0.750μg。