医学影像诊断报告审核制度与流程600字.docx

    医学影像诊断报告审核制度与流程600字    医学影像科诊断报告审核制度和审核流程一、审核制度：1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观2、急诊报告先由进修医师、轮转医师书写，再由值班住院医师、主治医师审核后签发；若为疑难急诊片，则先发临时报告，次日由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发，同时换回临时报告一般报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，再由住院医师、主治医师审核后签发疑难报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，之后由住院医师、主治医师审核，再由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发3、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日集体读片次日早交班时，由值班医师汇报患者临床资料及影像表现，提出初步诊断意见之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论最后由主任医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见其间，值班医师需做好记录工作4、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，需由专人记录、追踪手术、病理结果，于每月疑难病例讨论会时集体阅片，共同提高5、每月组织专人到病案室对影像报告进行追踪、记录，于每月的疑难病例讨论会上集体阅片，分析影像报告正确与错误的原因。

6、每天早交班读片时需根据摄片质控标准，做好劣片登记，每周一次由技师长组织技术读片审核流程：1、急诊报告：进修医师、轮转医师书写报告值班住院医师、主治医师审核疑难急诊副主任医、主任医审核或集体阅片讨论2、一般报告：进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核3、疑难报告：进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论第二篇：X线影像诊断报告书写、审核制度 300字X线影像诊断报告书写、审核制度1．X线影像诊断报告应由具有执业资格的执业医师书写2．X线影像诊断报告应由主治医师以上或医院医务科指定的执业医师审核3．X线影像诊断报告必须在承诺的时间内保质保量书写完成4．X线影像诊断报告应严格按《医学影像诊断报告书写规范》认真书写5．需加摄其他体位或应重摄者应在报告书上写明加摄或重摄的原因后提出加摄或重摄的要求6．诊断报告书写完成后书写医生应在报告医师栏签名，经审核医师审核签名后方可发出；签名应字迹工整，易以辨认7．进修医生、实习生应在带教医生指导下书写诊断报告，并由带教医生在书写医生栏签名，经审核医师审核签名后发出8．X线影像诊断报告审核内容包括：临床申请单与检查项目、方法和照片是否一致，报告书写是否规范、描述的准确与否、诊断意见是否客观科学、建议是否合理和签名真实有效。

9．X线影像诊断报告一律一式两份，患者一份，科室保留一份备案第三篇：第四篇 诊断报告书写规范 8900字第七篇 诊断报告书写规范第一章 诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的为此，医学管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法发达国家的医学质量保证，质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加 一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法， 并加以贯彻与推广诊断报告书能反映医学影像的诊断质量从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否 正确等等因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要 走的路就是诊断报告书的规范化二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等2、检查名称与检查方法或技术3、医学影像学表现如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等4、医学影像学诊断5、书写报告与审核报告医师签名三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的我们将每一项目应书写的内容，建议如下1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断报告书写者应逐一填写我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大医院如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告而检查号则由技师统一编排序号是从属于检查号的患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者， 可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。

2、检查名称与检查方法或技术对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代3、医学影像学表现过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与 讨论例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与 胸廓软组织进行较详细描述当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈 无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。

现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳 性或阴性的叙述根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面 的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”见到”者再加以必要的描述2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”对于 诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的 思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。

对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及4、医学影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论不少阅读报告的临床医师只阅读这一项报告书写者 必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论一股分为以下5种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象要说明不能肯定的原因5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等．5． 医师签名：签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医 师以上的医师如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职 称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名91年浙江省放射质控中心曾由省各质控分中心起草过“浙江省放射诊断报告书写规范”，97年再经省内各级医院放射科教授、主任与副主任医师进行修改最终形成“试行稿”。

通过几年的试行，同时近10多年来我省各级医院放射科设备有很快速发展，以往光靠普通X线作诊断的局面己发生很大的变化普通X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代尽管如此，我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况肺门：正常、增大，有无肿块等纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位胸廓：纵隔与横蹄形态有无异常肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影2、排泄性尿路造影（IVP）（1）两肾轮廓、位置、形态、大小2）使用对比剂名称、剂量、浓度3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况 第二章 普通X线检查诊断报告书写规范（5）膀胱充盈情况6）两侧输尿管显示情况7）腰椎与骨盆区骨质情况3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置2）使用造影剂的名称、浓度、剂量3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况4）腰骶椎与骨盆区骨质情况4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。