胎元不固讲稿2009.doc

胎元不固（讲稿）刘铭山目的要求n 掌握胎元不固的定义胎漏、胎动不安、滑胎的诊断、鉴别诊断、辨证论治n 熟悉胎元不固的转归堕胎、小产、胎死不下的诊断、辨证论治n 了解胎元不固的病因病机：肾虚、气血虚弱、血热、血瘀定义n 妊娠期间，胎气受损，出现阴道流血，下腹痛，腰酸，甚或胎元自殒，屡孕屡堕等的一类疾病，统称胎元不固包括：胎漏、胎动不安 、堕胎、小产 、胎死不下 、滑胎 定义n 胎漏--妊娠期，阴道少量流血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，亦称“胞漏”或“漏胎”等n 胎动不安--妊娠期间出现腰酸腹痛或小腹下坠，或伴有少量阴道出血者n 堕胎--凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者；n 小产--妊娠12～28周内，胎儿已成形而自然殒堕者n 胎死不下--胎死胞中，不能自行产出者，亦称“胎死不能出”n 滑胎--凡堕胎、小产连续发生3次或以上者，亦称“数堕胎” 胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，西医学称之为“先兆流产”；若安胎成功则可继续正常妊娠，若病情发展，胎堕难留，西医称之为“难免流产”；胎死胞中而不下，西医学称之为“过期流产”、“稽留流产”；滑胎，西医学称之为“习惯性流产”；近年有学者主张把堕胎、小产连续发生2次者称之为“复发性自然流产”。

病因病机n 主要病机是冲任损伤，胎元不固n 胎元方面：因父母之精气不足，两精虽能结合，但禀赋薄弱，不能成实或孕后受外邪、毒物所伤，胎元不健，若因胎元有缺陷，胎多不能成实而易殒堕n 母体方面：因素体虚弱，肾气不足；或因房事不节，耗损肾精，或由气血虚弱，或因邪热动胎，或因受孕之后兼患其他疾病，干扰胎气，以致胎元不固1．肾虚禀赋虚弱，先天肾气不足；或孕后房事不节，或因惊恐伤肾，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎漏、胎动不安，甚或屡孕屡堕，而成滑胎2．气血虚弱素体虚弱，气血不足，或饮食、劳倦伤脾，气血化源不足，或大病久病，耗气伤血，都可导致气血两虚，冲任不足，不能载胎养胎，导致胎漏、胎动不安；或脾虚湿困，气机阻滞，胎元失养，以致殒堕，甚或屡孕屡堕；若因气虚推动无力，血虚产道不润，湿浊阻滞气机，致死胎难以产出，遂为胎死不下3．血热素体阳盛，或孕后肝郁化热，或过食辛燥助阳之品，或阴虚生内热，或外感邪热，致令血热，热扰冲任，损伤胎气，而致胎漏、胎动不安；热扰胎元，或邪毒伤胎，可致堕胎、小产，甚或屡孕屡堕4．血瘀宿有癥瘕之疾，瘀阻胞宫，孕后冲任气血失调，血不归经，胎失摄养；或孕后起居不慎，跌仆闪挫，或登高持重，或劳力过度，使气血紊乱，冲任失调，不能载胎养胎，而致胎漏、胎动不安；若瘀血内停，阻滞胞宫，损及胎元．可致堕胎、小产；复因瘀血内阻，产道不利，碍胎排出，故而胎死不下。

辨证要点n 根据停经，阴道流血，或腹痛，腰酸等症状和脉象的变化，结合妊娠试验和B超检查，判断是否妊娠以及胎元是否正常n 辨病与辨证结合，确定证候之虚、实、寒、热与疾病之转归n 胚胎结于胞宫且胎元正常者，治疗以补肾固冲任安胎为大法，根据不同的证候辅以益气养血；清热凉血；或活血化瘀n 注意母体与胎元的变化若发现胎元不健或胎元已殒，则需及时下胎 一、胎漏、胎动不安诊断要点病史n 有停经史，并可有早孕反应症状n 妊娠后出现少量阴道流血，时下时止，或淋漓不断，但无明显的腰酸腹痛，可诊断为胎漏；妊娠期间出现腰酸腹痛，胎动下坠，或有阴道流血者，诊为胎动不安检查n 妇科检查 子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符合；n 尿妊娠试验阳性，血HCG、P增高；n B超检查 可见完整胎囊，或有胎心、胎动存在辨证论治n 着眼于停经后少量阴道流血和下腹痛、腰痛、下坠感等四大症n 安胎大法以补肾固胎为主，辅以益气、养血、清热等法 辨证论治—肾虚证辨证论治—气血虚弱证辨证论治—血热证辨证论治—血瘀证—跌扑外伤辨证论治—血瘀证—癥瘕伤胎 1．肾虚证 主要证候：妊娠期间腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色黯淡，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，或曾屡有堕胎，舌淡，苔白，脉沉细而滑。

证候分析：肾虚冲任不固，胎失所系，因而阴道流血，腰酸腹痛，胎动下坠；肾虚髓海不足，故头晕耳鸣；肾主骨，肾虚则两膝酸软；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故小便频数；肾虚冲任不固，无力系胎，故使屡有堕胎舌淡，苔白，脉沉细而滑，为肾气虚之征 治法：补肾益气，固冲安胎 方药：寿胎丸(《医学衷中参西录》)菟丝子 桑寄生 续断 阿胶方中菟丝子补肾益精，肾旺自能荫胎；桑寄生、续断固肾壮腰以系胎；阿胶养血止血，全方共奏补肾养血，固肾安胎之效 2．气血虚弱证 主要证候：妊娠期间腰酸腹痛，小腹空坠，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，精神倦怠，气短懒言，心悸失眠，面色huang白，舌淡，苔薄，脉缓滑 证候分析：气血虚弱，冲任不固，胎失摄载，故孕后腰酸腹痛，阴道少量流血；气血虚弱，本源不足，则流血色淡质稀；气虚中阳不振，提挈无力，故气短懒言，精神倦怠，小腹空坠；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血不养心，则心悸失眠；血虚不能充养肌肤，故面色huang白舌淡，苔薄，脉缓滑，为气血不足之征 治法：补气养血，固肾安胎 方药：胎元饮(《景岳全书》)人参 当归 杜仲 白芍 熟地 白术 陈皮 炙甘草 方中人参、白术、炙甘草益气健脾；当归、白芍、熟地滋阴养血；杜仲固肾安胎；佐陈皮理气和中，使熟地补而不滞，使胎元内有载养，自无不安之患。

3．血热证 主要证候：妊娠期阴道下血，血色深红或鲜红，腰酸腹痛，胎动下坠，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉滑数 证候分析：热伤冲任，迫血妄行，损伤胎气，而致阴道下血，血色紫红或鲜红，腰酸腹痛，胎动下坠；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴喜冷饮，便秘溲赤舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征治法：滋阴清热，凉血安胎方药：保阴煎 (方见月经不调)4．血瘀证（1）跌仆外伤 主要证候：妊娠期间跌仆闪挫，继而腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血，精神倦怠，脉滑无力 证候分析：孕后起居不慎，或跌仆闪挫，以致气血紊乱，气乱则胎失所载，血乱则胎失所养，是以胎元内失摄养而不固，故腰腹疼痛，胎动下坠；气血紊乱，冲任不固，故阴道流血；气耗血伤，则精神倦怠，脉滑无力治法：益气养血，固肾安胎方药：加味圣愈汤(《医宗金鉴》) 当归 白芍 川芎 熟地 人参 黄芪 杜仲 续断 砂仁 方中当归、白芍、川芎、熟地养血活血；参、芪补气，使气充血足，胎元自固；杜仲、续断补肾安胎；砂仁理气安胎全方有益气养血，固肾安胎之效 （2）癥瘕伤胎主要证候：宿有癥瘕，孕后阴道不时少量下血，色红或黯红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌黯红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。

证候分析：妇人宿有癥疾，瘀血阻滞胞宫，孕后新血不得下归血海以养胎元，反离经而走，故阴道不时少量下血，色红或黯红；甚至损伤胎气，则腰酸，胎动下坠；瘀血内阻，气机不畅，故胸腹胀满，少腹拘急；瘀血内阻，肌肤失荣，故皮肤粗糙；瘀血内阻，津液不得上承，故口干不欲饮舌黯红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩，为癥病而有瘀血内滞之征 治法：祛瘀消癥，固肾安胎 方药：桂枝茯苓丸(《金匮要略》)加续断、杜仲 桂枝 茯苓 赤芍 丹皮 桃仁方中桂枝温通血脉，配茯苓渗利行瘀，益脾安胎；丹皮、赤芍、桃仁活血祛瘀热；续断、杜仲固肾安胎共收消癥安胎之效二、堕胎、小产诊断要点病史n 有停经史可有胎漏、胎动不安，或有妊娠期热病史、外伤史等症状n 小腹疼痛，呈阵发性并逐渐加剧，伴阴道流血，继而有胎块排出一般在妊娠12周内堕胎者多先有阴道流血；妊娠12周以上小产者多先有腹痛，后有阴道流血，还常伴有腰痛、肛门下坠感、尿频等症状胎堕不全时可大量阴道流血，伴汗出肢冷，头晕心悸等，为气随血脱之危候 诊断要点妇科检查 n 堕胎者阴道流血量多，子宫颈口已开大，有时可见胚胎组织堵塞于宫口，子宫与停经月份相符或略小；n 小产者除子宫颈口开大外，可有羊水流出或胎膜囊膨出于宫口，均属胎殒难留，相当于西医学的难免流产。

n 部分妊娠物排出，尚有部分残留在子宫腔内，此属胎堕不全，相当于西医学的不全流产n 若妊娠物完全排出，子宫颈口关闭，子宫接近正常大小，腹痛消失，阴道流血逐渐停止，此属胎堕完全，相当于西医学的完全流产B超检查 有助判断宫腔内是否有妊娠物残留 鉴别诊断辨证论治n 治疗大法以下胎益母为主必要时可采用清宫术或钳刮术以下胎n 若殒堕过程中突然阴血暴下，出现气随血脱的危象，又当益气固脱以救其急，配合输液、输血、抗休克等急救措施，并尽快清除宫腔内容物n 胎堕完全者，宜祛瘀生新，调养气血 1．胎殒难留证主要证候：多由胎漏、胎动不安发展而来，阴道流血增多，腹痛腹坠加重，或有羊水溢出；舌紫黯或边有瘀点，脉沉弦证候分析：因故胎殒，胞脉受损，故有阴道流血增多；胎殒胞宫，故有羊水溢出；胞宫瘀阻，欲排不能，不通则痛，故有腹痛腹坠加重；胎殒将堕，继续妊娠已不可能舌紫黯或边有换点，脉沉弦，也为瘀血阻滞之征治法：祛瘀下胎 方药：脱花煎(《景岳全书》)加益母草当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子方中当归、川芎、红花、益母草、牛膝活血祛瘀，兼有催生下胎之效；肉桂温通血脉，车前子滑利泄降全方用于胎殒难留，有活血化瘀、祛瘀下胎之效。

2、胎堕不全证 主要证候：胎殒之后，尚有部分残留宫腔内，阴道流血持续不止，甚至大量出血，腹痛阵作；舌淡红，苔薄白，脉沉细无力证候分析：胎殒已堕，堕而不全，瘀阻胞宫，新血不得归经，故阴道流血持续不止，甚至大量出血；胎堕不全，留而为瘀，不通则痛，块物排出，腹痛稍减，故腹痛阵作；因胎瘀阻，或残留物滞留胞宫，排瘀受阻，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力，则为气虚血瘀之征治法：益气祛瘀方药：脱花煎（方见本节）加人参、益母草、炒蒲黄 方用脱花煎祛瘀下胎；加人参益气以助下胎排瘀之力；益母草、炒蒲黄以祛瘀生新，止痛止血三、胎死不下诊断要点病史n 有停经史，或有胎漏、胎动不安病史症状n 可无明显症状n 或在妊娠早期早孕反应消失，乳房松软变小；妊娠5个月以后胎动停止，子宫不再增大n 若胎儿死亡时间较长，可出现口中恶臭，阴道流血色黯或如豆汁，腰酸腹坠等症 诊断要点检查 n 妇科检查：子宫颈口闭合，子宫小于妊娠月份；n B超检查：无胎心、胎动；甚可见胎头塌陷，胎盘肿胀n 凝血功能检查 辨证论治n 治疗大法以下胎为主n 不宜概行峻攻猛伐n 胎死日久，易发生凝血障碍，属于危重病证，应中西医结合积极救治1．气血虚弱证主要证候：胎死不下，小腹隐痛，或有冷感，或阴道流血水，头晕眼花，心悸气短，精神倦怠，面色苍白，或口有恶臭，舌淡，苔白，脉细弱。

证候分析：由于气血虚弱，气虚运送无力，血虚产道失于濡润，故胎死腹中久不产下；死胎内阻，气血运行不畅，胞宫失于温养，故小腹隐痛，或有冷感；气血虚弱，冲任不固，是以阴道可见淡红色血水流出；气血不足，外不荣肌肤，上不荣清窍，故面色苍白，头晕眼花；内不荣脏腑，则精神倦怠，心悸气短；胎死已久，腐臭之气上逆，故口有恶臭；舌淡，苔白，脉细弱，为气血虚弱之征 治法：益气养血，活血下胎方药：救母丹(《傅青主女科》) 人参 当归 川芎 益母草 赤石脂 。