护士跌倒风险评估规程.docx

护士跌倒风险评估规程 一、概述跌倒风险是护理工作中常见的安全问题，可能导致患者损伤甚至死亡为降低跌倒风险，提高护理质量，制定标准化的跌倒风险评估规程至关重要本规程旨在规范护士在临床工作中对患者进行跌倒风险评估、干预和记录的流程，确保患者安全 二、跌倒风险评估流程 （一）评估时机1. 入院评估：患者首次入院时必须进行跌倒风险评估2. 动态评估：出现以下情况时需重新评估：(1) 病情变化（如手术后、意识障碍等）；(2) 药物调整（如开始新药、调整剂量等）；(3) 环境改变（如病房搬迁、设备调整等） （二）评估工具与方法1. 评估工具：采用国际通用的跌倒风险评估量表，如 Morse 跌倒风险评估量表或 Morse-Hohnsbee 跌倒风险模型2. 评估方法：(1) 由护士通过问询和观察进行评分；(2) 记录患者年龄、病史、用药情况等关键信息 （三）评估内容1. 患者因素：(1) 年龄：年龄≥65岁为高风险；(2) 意识状态：如嗜睡、昏迷等；(3) 平衡能力：如步态不稳、肢体无力；(4) 视力障碍：视力模糊或双目失明2. 环境因素：(1) 地面湿滑或障碍物；(2) 光线不足；(3) 留置导管（如尿管、引流管）影响活动。

3. 药物因素：(1) 镇静催眠药（如苯二氮䓬类药物）；(2) 降压药（如利尿剂导致低血压）；(3) 麻醉药物残留效应 三、风险评估结果处理 （一）高风险患者管理1. 制定干预措施：(1) 加强陪护，必要时使用助行器；(2) 调整药物（如可能）；(3) 改善病房环境（如增加扶手、改善照明）2. 记录与沟通：(1) 将评估结果和干预措施记录在护理记录单中；(2) 与医生、家属沟通风险及措施 （二）低风险患者管理1. 常规观察：每日观察患者情况，如无变化可维持常规护理2. 健康教育：提醒患者注意安全，避免突然改变体位 四、记录与持续改进1. 记录要求：(1) 每次评估结果需详细记录，包括评分、风险等级、干预措施；(2) 使用电子病历系统时，确保数据完整可追溯2. 持续改进：(1) 定期分析跌倒事件数据，优化评估流程；(2) 组织护理人员进行跌倒预防培训，提高专业能力 五、注意事项1. 评估结果需动态调整，避免因评估滞后导致风险遗漏；2. 护士需接受专业培训，确保评估的准确性和一致性 三、风险评估结果处理（续） （一）高风险患者管理（续）1. 制定干预措施（续）：(1) 加强个人防护：- 使用辅助工具：根据患者情况选择合适的助行器（如四脚扶手杖、手杖）或助行架，并指导患者正确使用。

需定期检查工具的稳固性和完好性 床边安全措施：对于卧床或行动能力极差的患者，确保床栏使用正确，床铺无褶皱，防滑垫放置稳固2) 环境改造：- 地面管理：及时清理湿滑区域（如浴室、卫生间），使用防滑垫，确保地面干燥 照明优化：在患者活动区域增加夜灯或指示灯，避免黑暗环境 路径整理：移除病房内的杂物、电线等障碍物，保持通道畅通3) 药物管理与监测：- 评估药物风险：与医生协作，评估现有药物是否具有导致跌倒的副作用，如有可能，探讨替代药物或调整剂量 用药提醒：对于需要按时服药的患者，使用用药闹钟或药盒提醒，避免漏服或误服4) 功能训练与康复：- 步态训练：在康复师指导下进行短期步态训练，改善平衡能力 坐起-站立训练：对于长期卧床患者，逐步增加坐起时间，预防体位性低血压2. 记录与沟通（续）：(1) 详细记录：- 记录评估日期、评分、具体风险因素（如“意识模糊评分3分”、“使用镇静药2种”） 记录所有干预措施的实施情况（如“已放置助行器，患者知晓使用方法”、“卫生间已加装防滑垫”） 记录患者及家属的配合情况（如“家属表示会协助患者如厕”）2) 跨学科协作：- 定期召开短会，沟通患者病情变化、干预效果，协调医生、护士、康复师等多方合作。

使用共享电子病历系统，实时更新评估和干预信息 （二）低风险患者管理（续）1. 常规观察（续）：(1) 每日评估：在患者日常护理中，注意观察其活动能力有无突然变化（如步态异常、反应迟钝）2) 风险提示：- 在病房张贴简单易懂的安全提示（如“起身慢”、“穿防滑鞋”） 提醒患者避免在光线不足时活动，或使用床边便盆减少夜间起夜次数2. 健康教育（续）：(1) 内容要点：- 认识跌倒风险：告知患者跌倒的危害及自身风险因素 安全行为指导：- 如穿合脚防滑鞋、起身时先靠墙坐稳、避免同时进行多个动作等 紧急情况应对：告知若发生头晕或失去平衡，应立即寻求帮助2) 教育方式：- 使用图片、视频等直观形式辅助讲解 对于认知障碍患者，可由家属协助学习 四、记录与持续改进（续）1. 记录要求（续）：(1) 电子病历录入：- 使用标准化术语录入评估结果（如“Morse跌倒风险评分：6分，高风险”） 图片记录：对高风险患者的环境或辅助工具使用情况进行拍照存档2) 纸质记录单：- 对于未使用电子病历的科室，需确保记录单的完整性和签名规范2. 持续改进（续）：(1) 跌倒事件分析会：- 每月召开分析会，回顾近期的跌倒事件或接近跌倒事件（Near Miss），总结原因（如“评估漏项”、“干预措施未落实”）。

制定针对性改进措施，如加强某类药物的监测或优化特定区域的照明2) 培训与考核：- 定期对护士进行跌倒风险评估工具的再培训，确保评估的一致性 通过案例分析考核护士的风险识别和干预能力 五、注意事项（续）1. 动态评估的重要性：- 对于病情不稳定的患者，建议每2-3天重新评估一次风险等级，避免因评估滞后导致干预不足 记录每次评估的时间点和变化趋势，为后续决策提供依据2. 护士专业能力提升：- 鼓励护士参加外部或内部组织的跌倒预防专项培训，学习最新的评估工具和干预技术 建立师徒制，由经验丰富的护士指导新护士掌握风险评估要点3. 资源保障：- 确保科室配备充足的辅助工具（如助行器、防滑垫）和监测设备（如用药提醒器），并定期检查库存 优化排班，确保高风险时段有足够人手看护易跌倒患者 一、概述跌倒风险是护理工作中常见的安全问题，可能导致患者损伤甚至死亡为降低跌倒风险，提高护理质量，制定标准化的跌倒风险评估规程至关重要本规程旨在规范护士在临床工作中对患者进行跌倒风险评估、干预和记录的流程，确保患者安全 二、跌倒风险评估流程 （一）评估时机1. 入院评估：患者首次入院时必须进行跌倒风险评估。

2. 动态评估：出现以下情况时需重新评估：(1) 病情变化（如手术后、意识障碍等）；(2) 药物调整（如开始新药、调整剂量等）；(3) 环境改变（如病房搬迁、设备调整等） （二）评估工具与方法1. 评估工具：采用国际通用的跌倒风险评估量表，如 Morse 跌倒风险评估量表或 Morse-Hohnsbee 跌倒风险模型2. 评估方法：(1) 由护士通过问询和观察进行评分；(2) 记录患者年龄、病史、用药情况等关键信息 （三）评估内容1. 患者因素：(1) 年龄：年龄≥65岁为高风险；(2) 意识状态：如嗜睡、昏迷等；(3) 平衡能力：如步态不稳、肢体无力；(4) 视力障碍：视力模糊或双目失明2. 环境因素：(1) 地面湿滑或障碍物；(2) 光线不足；(3) 留置导管（如尿管、引流管）影响活动3. 药物因素：(1) 镇静催眠药（如苯二氮䓬类药物）；(2) 降压药（如利尿剂导致低血压）；(3) 麻醉药物残留效应 三、风险评估结果处理 （一）高风险患者管理1. 制定干预措施：(1) 加强陪护，必要时使用助行器；(2) 调整药物（如可能）；(3) 改善病房环境（如增加扶手、改善照明）。

2. 记录与沟通：(1) 将评估结果和干预措施记录在护理记录单中；(2) 与医生、家属沟通风险及措施 （二）低风险患者管理1. 常规观察：每日观察患者情况，如无变化可维持常规护理2. 健康教育：提醒患者注意安全，避免突然改变体位 四、记录与持续改进1. 记录要求：(1) 每次评估结果需详细记录，包括评分、风险等级、干预措施；(2) 使用电子病历系统时，确保数据完整可追溯2. 持续改进：(1) 定期分析跌倒事件数据，优化评估流程；(2) 组织护理人员进行跌倒预防培训，提高专业能力 五、注意事项1. 评估结果需动态调整，避免因评估滞后导致风险遗漏；2. 护士需接受专业培训，确保评估的准确性和一致性 三、风险评估结果处理（续） （一）高风险患者管理（续）1. 制定干预措施（续）：(1) 加强个人防护：- 使用辅助工具：根据患者情况选择合适的助行器（如四脚扶手杖、手杖）或助行架，并指导患者正确使用需定期检查工具的稳固性和完好性 床边安全措施：对于卧床或行动能力极差的患者，确保床栏使用正确，床铺无褶皱，防滑垫放置稳固2) 环境改造：- 地面管理：及时清理湿滑区域（如浴室、卫生间），使用防滑垫，确保地面干燥。

照明优化：在患者活动区域增加夜灯或指示灯，避免黑暗环境 路径整理：移除病房内的杂物、电线等障碍物，保持通道畅通3) 药物管理与监测：- 评估药物风险：与医生协作，评估现有药物是否具有导致跌倒的副作用，如有可能，探讨替代药物或调整剂量 用药提醒：对于需要按时服药的患者，使用用药闹钟或药盒提醒，避免漏服或误服4) 功能训练与康复：- 步态训练：在康复师指导下进行短期步态训练，改善平衡能力 坐起-站立训练：对于长期卧床患者，逐步增加坐起时间，预防体位性低血压2. 记录与沟通（续）：(1) 详细记录：- 记录评估日期、评分、具体风险因素（如“意识模糊评分3分”、“使用镇静药2种”） 记录所有干预措施的实施情况（如“已放置助行器，患者知晓使用方法”、“卫生间已加装防滑垫”） 记录患者及家属的配合情况（如“家属表示会协助患者如厕”）2) 跨学科协作：- 定期召开短会，沟通患者病情变化、干预效果，协调医生、护士、康复师等多方合作 使用共享电子病历系统，实时更新评估和干预信息 （二）低风险患者管理（续）1. 常规观察（续）：(1) 每日评估：在患者日常护理中，注意观察其活动能力有无突然变化（如步态异常、反应迟钝）。

2) 风险提示：- 在病房张贴简单易懂的安全提示（如“起身慢”、“穿防滑鞋”） 提醒患者避免在光线不足时活动，或使用床边便盆减少夜间起夜次数2. 健康教育（续）：(1) 内容要点：- 认识跌倒风险：告知患者跌倒的危害及自身风险因素 安全行为指导：- 如穿合脚防滑鞋、起身时先靠墙坐稳、避免同时进行多个动作等 紧急情况应对：告知若发生头晕或失去平衡，应立即寻求帮助2) 教育方式：- 使用图片、视频等直观形式辅助讲解。