机械通气及其辅助治疗.ppt

机械通气及其辅助治疗主要内容l机械通气的原理l机械通气的适应症l通气模式及参数的设置l机械通气撤离指征l机械通气的撤离方法l机械通气的辅助治疗l无创通气lARDS的治疗进展机械通气的工作原理l 正常呼吸动作有赖于呼吸中枢调节的呼吸机、胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动机械通气能脱离呼吸中枢的控制和调节，人为的产生呼吸动作，满足呼吸功能的需要机械通气的工作原理l1.人为的产生呼吸动作：代替呼吸中枢、神经、肌肉l2改善通气：提供正压克服阻力，引起TV和MV的下降l3.改善换气：如提高FiO2, 呼气末屏气，呼气末正压可改善气体分布，增加氧弥散，减少Qs/Qt，纠正V/Ql4.减少呼吸功：减少氧耗，能量消耗l5.纠正病理性呼吸动作：如连枷肋反常呼吸时机械通气的适应症l凡通气不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下标准者，结合病人需要应用机械通气l1.PaO2<60mmHg和/或PO2/FiO2 <150mmHg l2.呼吸急促 R>30-35次/分，或<5次/分l3.Vc<15ml/kg， VT <正常1/3（<3ml/kg)，或 PCO2>60mmHgl4.VD/VT>0.6l5.最大吸气负压<25cmH2O呼吸机常用模式l辅助/控制通气l同步间歇指令通气l呼气末正压通气l持续正压通气l压力支持通气l双水平正压通气l反比通气如何选择通气模式l自主呼吸情况\呼吸肌的力量l气道阻力和肺顺应性情况l分泌物的多少l气道密闭程度l缺氧纠正情况lCO2潴留情况呼吸机参数设置l正常潮气量（Vt）8-12 ml/kg l较大Vt 10-15 ml/kg l较小Vt 5-7 ml/kgl分钟通气量(Ve) l一般成人 90-100ml/kgl儿童 100-120ml/kgl婴儿 120-150ml/kg 呼吸机参数设置肌无力特点的呼吸支持：大潮气量 较慢频率 l较慢呼吸频率(Rf) 10-12次/分lI:E 1:1.5-2lFIO2<0.60l气道压Paw 成人一般15-20cmH2O 小儿12-15cmH2Ol吸气末屏气(IEP)：占吸气周期的5-15%，或呼吸周期的30%，必要时加用l小PEEP<10CmH2O呼吸机参数设置lARDS(肺水肿、COPD)治疗l较小潮气量 5-7ml/kgl较快频率 20-25次/分（<30次/分）l大PEEP 成人一般<20cmH2OlCOPD则较特殊，肺本身过渡充气，控制Pco2以非发作期为准，用较小PEEP来对抗iPEEP，适当延长呼气时间。

机械通气病人主要监测项目l一. 一般监测：呼吸频率、呼吸方式、神志、紫绀，胸片、血气分析、气囊压力（<25cmH2O)、营养状态、酸碱平衡、电解质监测，病原菌监测l二.通气功能监测：Vt、Rf、Ve、Vd/Vtl三.换气功能监测：PO2、PO2/FiO2、 SpO2l四.呼吸力学监测：气道峰压、平台压、平均压、PEEP、iPEEP、气道阻力、肺顺应性l五.血流动力学和组织氧合的监测：CO、PAWP、SvO2、血乳酸机械通气的撤离时机的掌握l（一）呼吸通气功能判定l1.最大吸气负压>20-30cmH2Ol2.Vc>10-15ml/kgl3.Vt>3-5ml/kgl4.静息Ve<10L/分，最大Ve>2倍Vel5.Rf<25-35次/分机械通气的撤离时机的掌握l（二）换气功能判定l1.撤机前FiO2=0.21，PaO2基本正常l2. FiO2=0.21 ,PaO2>=60mmHg,或PaO2/ FiO2>200mmHgl3.pH值正常范围l4.Qs/Qt<15-25%l5.Vd/Vt<55-60%lSvO2、血乳酸、胃粘膜pH 值等指标反应组织氧合状况，预测撤机转归有一定价值。

停机指征l1.血流动力学稳定，心排出量，血容量正常，无心律失常l2.病人神清，安静，无出汗，呼吸平稳，自主呼吸<25次/分l3.Vt>6ml/kg，Vc>10-15ml/kgl4.吸气负压>=25cmH2O l5.FiO270mmHg ,PCO2<45mmHg, pH >=7.35l6.CPAP<5cmH2Ol7.Vd/Vt<0.6撤机的方法l1.T形管间断撤机l2.间歇指令通气IMV/同步间歇指令通气SIMVl3.自主通气SPON+压力支持通气PSVl4.IMV/SIMV与PSV并用撤机l5.早期拔管灌序采用无创通气（肺部感染控制窗）l近年，国外多中心研究证明：自主呼吸试验——浅快呼吸指数（Rf/Vt）是值得提倡和推广的指标：<80易于停机；80-105谨慎停机；>105难于停机机械通气的辅助治疗简述l气道管理l雾化和湿化l镇静和肌松l呼吸系统药物应用l抗感染l营养代谢支持机械通气的辅助治疗非人工气道管理l1.头偏一侧l2.头后仰抬下颏l3.抬下颌法l辅助手法：压环状软骨 抬高肩颈部机械通气的辅助治疗l l人工气道的管理人工气道的管理l1.口咽通道l2.喉罩l3.气管插管：低容高压 高容低压l4.气管切开：传统气管切开 经皮穿刺气管切开l5.急诊建立气道的方法：盲插气管插管 经皮穿刺环甲膜切开l 6.困难插管的处理原则 机械通气的辅助治疗雾化和湿化雾化和湿化雾化和湿化雾化和湿化l l雾化：定量雾化、气动雾化、超声雾化雾化：定量雾化、气动雾化、超声雾化l l湿化：呼吸机加热湿化湿化：呼吸机加热湿化 间断气道滴液湿化间断气道滴液湿化 持续气道滴液湿化持续气道滴液湿化 空气加湿器空气加湿器l l不同浓度湿化液作用特点：高渗、等渗、低渗不同浓度湿化液作用特点：高渗、等渗、低渗l l湿化吸痰的作用：避免痰痂形成，刺激咳嗽排湿化吸痰的作用：避免痰痂形成，刺激咳嗽排痰，须配合改变体位及体疗，需避免刺激时使痰，须配合改变体位及体疗，需避免刺激时使用体疗排痰仪用体疗排痰仪（见相关（见相关ICUICU护理学）护理学） 。

镇静和肌松RamsayRamsay镇静评分镇静评分1.病人焦虑，躁动不安2.病人合作，清醒安静3.病人仅对指令有反应4.入睡，轻扣眉间反应敏捷5.入睡，轻扣眉间反应迟钝6.深睡或麻醉状态镇静和肌松•镇痛镇静剂l l1.1.吗啡：负荷量吗啡：负荷量0.05-0.1mg/kg (2.5-5mg), iv,0.05-0.1mg/kg (2.5-5mg), iv,后后4-6mg/h 4-6mg/h 泵入T T1/21/2 1.5-2.0h 1.5-2.0h 可过量或效价降可过量或效价降低l l2.2.芬太尼：负荷量芬太尼：负荷量1-2ug/kg(0.05-0.1mg),iv,1-2ug/kg(0.05-0.1mg),iv,后后1-2ug/kg/h(0.05-0.1mg/h)1-2ug/kg/h(0.05-0.1mg/h)泵入l l不推荐杜冷丁不推荐杜冷丁镇静和肌松l镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂l咪唑安定(15mg/3ml) 负荷量0.05-0.3mg/kg(2.5-15mg),起效2.5分钟，后0.03-0.2mg/h(1-9mg/h)泵入l异丙酚：(200mg/20ml) 3-6ml/次，iv,后3-30ml/h泵入。

l芬太尼/2mg+阿端/8mg//50ml泵入，2-6ml/h，可用卡肌宁75-125mg（25mg/支）代替阿端机械通气的辅助治疗l呼吸系统药物应用l1.茶碱和喘定l2.受体兴奋剂：喘乐宁（沙丁胺醇/万托林）l3.抗胆碱药：爱全乐、异丙托品l4.激素：普米克、必可酮l5.祛痰药：沐舒坦l6.局麻药：利多卡因l7.吸入麻醉药：扩支气管、抑制缺氧血管收缩如氟烷、安氟醚、异氟醚等无创通气l l无创通气（PSV、CPAP、BiPAP)原理：l l施加一定的气道正压，减少呼吸功l l防止小气道及肺泡萎陷，增加残气量，改善肺内气体分布，改善肺顺应性，改善氧合l l扩张上呼吸道扩张上气道无创通气l无创通气的优点l l避免插管负损伤，保护气道防御功能，减少声避免插管负损伤，保护气道防御功能，减少声门水肿几率门水肿几率l l降低呼吸机相关肺炎的发生率降低呼吸机相关肺炎的发生率l l允许谈话进食，提高病人舒适度允许谈话进食，提高病人舒适度l l降低镇静剂使用，可提早通气治疗、缩短住院降低镇静剂使用，可提早通气治疗、缩短住院时间l l操作简便，降低医疗费用操作简便，降低医疗费用l l可保护气道粘膜中层浆液细胞，使之正常产生可保护气道粘膜中层浆液细胞，使之正常产生N0N0。

无创通气l无创通气适应症（一）l l1.急性低氧性呼吸衰竭：心原性肺水肿，ARDS，手术后呼吸衰竭，创伤，肺炎，肺不张，晚期病人的低氧血症及有创通气后脱机困难无创通气l无创通气适应症（二）l l2.高碳酸血症性呼吸衰竭：COPD的急性加重期和康复治疗，急性哮喘，囊性纤维化和等待肺移植，睡眠呼吸暂停综合征（SAS)，中枢性低通气，胸部畸形及神经肌疾病引起的呼吸衰竭无创通气l无创通气的要求和注意事项l l1.1.病人清醒配合，医护人员专业指导病人清醒配合，医护人员专业指导l l2.2.避免大量漏气造成眼结膜损害避免大量漏气造成眼结膜损害l l3.3.长期避免罩使用，可造成面部皮肤坏死长期避免罩使用，可造成面部皮肤坏死l l4.4.压力高于压力高于25mbar25mbar时，可造成胃胀气时，可造成胃胀气l l5.5.病人不合作，不能清除气道分泌物，吸入物，病人不合作，不能清除气道分泌物，吸入物，为控制的胃肠道大出血不适用为控制的胃肠道大出血不适用l l6.6.对重度肺大泡，未控制的低血压休克、急性对重度肺大泡，未控制的低血压休克、急性心肌梗塞，中枢神经功能、营养代谢功能差者心肌梗塞，中枢神经功能、营养代谢功能差者不适用。

不适用ARDS的概念诊断和治疗进展l概念：l l是以低氧血症及呼吸窘迫为特征的一个综合征是以低氧血症及呼吸窘迫为特征的一个综合征l l病因上可以是全身的，也可以是局部的如肺病因上可以是全身的，也可以是局部的如肺挫伤，缺氧，各种肺炎，吸入性肺损伤，多发挫伤，缺氧，各种肺炎，吸入性肺损伤，多发创伤、坏死组织、再灌注损伤所致全身炎症反创伤、坏死组织、再灌注损伤所致全身炎症反应均可并发急性肺损伤，进展为应均可并发急性肺损伤，进展为ARDSARDSl l概念的外延：一般可认为除外心原性肺水肿及概念的外延：一般可认为除外心原性肺水肿及慢阻肺所引起的呼吸衰竭均属慢阻肺所引起的呼吸衰竭均属ARDSARDS的范畴ARDS的概念诊断和治疗进展l诊断标准：l急性肺损伤1.呼吸窘迫 大于28次/分2.PaO2/FiO2 < = 300mmHg3.肺X片弥漫性浸润影4.PCWP<=18mmHg或无心原性肺水肿证据lARDS:在ALI诊断基础上，PaO2/FiO2 < = 200mmHg即可诊断ARDS的概念诊断和治疗进展lARDS的病理特点：l l肺毛细血管静水压不高，肺毛细血管通透性增高引起的肺水肿，肺顺应性降低，肺内分流增加。

l l“小肺”特点： 上：顺应性降低、过渡通气 中：接近正常通气，不均一性 下：水肿、萎陷、纤维化ARDS的概念诊断和治疗进展l治疗进展l控制液体平衡l肺开放策略l小潮气量大PEEP允许性高碳酸血症通气模式l适合的PEEPl肺开放手法l府卧式通气l液体通气。