医院等级评审药事三类指标.doc

〔十五〕药事和药物使用管理与持续改良编号评审内容检查要点检查方法检查细那么125医院药事管理工作和药〔1〕药学部门的设置与 药学专业技术人员的资 质和配备符合规定查人贝毕业证和专业技术资格证 书复印件药学专业技术人员指：有药学专业学历或药学专业职称1、 0分，有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作2、 1分：药学专业技术人员编制根本符合 〈〈综合医院组织编制原那么〔试 行〕?规定占全院卫生技术人员 8% 〔静脉用药调配中心室按实际需要另行配备〕而吐匕例扣1分三级医院药学部门负责人应当 具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历、副高以上 药学专业技术职务任职资格，达不到要求扣 1分3、 2分：上述有一项不符合4、 3分：都符合要求剂科设置及人员配备符合规定〔2〕医院有落实药事管 理法律、法规和规章的 措施，对相关人员进行 法律、法规和合理用药 培训有建立约事管理委员会的文件， 人员组成符合规定；有相关工作 记录和培训记录1、 0分医护2、 1分3、 2分4、 3分:无药事管埋委员会成立文件、工作记录一年少于四次、全院人员培训记录每年少r-次〔包括网上学习〕 上述有一项符合要求上述有二项符合要求三项都符合要求。

〔3〕对本院药事管理和 药物临床应用的各个环 节制定相应的规章制度 和操作规程并落实有药事管理和药物临床应用的规 章制度，有改良措施并记录1、 0 分:2、 1 分:3、 2 分,4、 3 分,无核心制度〔见注 1〕、无措施； 有核心制度，无工作记录、改良措施； 有核心制度，无工作记录或改良措施； 都符合要求〔4〕对药学技术人贝进 行专业培训和继续教育查约学部口人员继续教育登记本和专业培训记录，要求每月培训1 次1、 0分：无继续教育和专业培训记录〔要求有讲者、 PPT资料、签到记录〕；2、 1分：每年培训少于 6次3、 2分：每年培训多于 6次，少于12次4、 3分：每年培训12次以上，其余都符合要求7^ -vV I [A" iJj Att〔1〕设置临床药学室， 配备专职临床药师〔三 级医院配备5名以上， 二级甲等医院配备 3名 以上〕，有临床药师工作 及考核制度、记录及改 进措施查有否设置临床药学室及人员配 置并现场考核查看药历、病例 分析、医嘱审核记录等原始记录1、 0分：无临床药学室和专职临床药师〔专科方向、专职脱广■、询1可 医护人员〕；2、 1分：人员缺乏，制度、记录不完善3、 2分：人员缺乏或制度、记录不完善4、 3分：都符合要求。

建vUM木约 师制，开展 临床药学工 作 〔2〕临床药师指导临 床正确用药，有工作记 录和改良指施查工作记录和改良措施1、 0分：无方案、制度和标准，或有方案、制度和标准但未实施2、 1分：有方案、制度和标准，并已开展实施，但不完善；3、 2分：有方案、制度和标准，全部实施，但未开展检查反响；4、 3分：有方案、制度和标准，全部实施，检查总结反响，并持续改 进；〔3〕开展临床药物浓度监测〔TDM查原始记录1、 0分：未开展临E物浓度监测； 〔院内常规开展，包括检验科及其他部门〕2、 1分：常规开展一个药品工程3、 2分：常规开展二个药品工程4、 3分，常规开展三个以上药品工程126(4)开展菊学科研工作 并有持续提高；三级甲 等医院应能进行药动学 和药效学的研究现场查看相关资料1、 0分：未开展药学科研工作；一级甲等医院未开展药动学和药效学 的研究；2、 1分：已开展科研工作，无发表文早、课题、成果3、 2分：已开展科研工作，有发表文章，但三级医院无市局级以上课 题；4、 3分：有发表文早、课题、成果；(5)为医护人员、患者 合理用药提供信息与咨 询效劳，设立“药事咨 询〞专窗和“用药知识 宣传栏〞和药讯现场查看相关设施及 1年的咨询 记录，“用药知识宣传栏〞和“药 讯〞每年4期以上1、 0分：无咨询、用药知识宣传栏每年少于 4期、药讯每年少于 4期。

2、 1分：上述有二项不符合要求3、 2分：上述有一项不符合要求；4、 3分：都符合要求且有一年以上咨询记录、有建议和措施127医院有合理 的药品遴选 制度，有效 控制药品质 量1)制定＞本院?约品 处方集?和〈〈根本用药 供给目录?，遴选的药品 与本院承当的医疗任务 及诊疗需求相适应查〈〈药品处方集?和〈〈根本用药 供给目录?，约事管理委员会有相 关讨论记录1、 0分：无本院处方集、根本用药供给目录，无记录；2、 1分：有一项不符合要求3、 2分：有一项不符合要求；或仅有电子版处方集(未嵌入诊间和医嘱系统)4、 3分：都符合要求2)严格实行“一品两 规〞因特殊诊疗需要超 出“一品两规〞应经药 事管理委员会论证和审 批现场抽查20种通用名药品，是否 符合“一品两规〞，查审批记录1、 0分：超过“一品两规〞未经药事管理委员会论证和审批2、 1分：有2个品种超过“一品两规〞虽经药事管理委员会审批但论 证依据不充分3、 2分：1个品种超过“一品两规〞虽经药事管理委员会审批但论证 依据/、充分4、 3分：都符合要求 (3)建立药品质量监 督管理组织和管理制 度，定期对药库、药房、 病房药叩进行养护和质 重检查，有工作记录和 改良措施。

现场检查有无假劣药品查阅管 理制度、文档、记录与改良措施有组织、1、 0分2、 1分3、 2分4、 3分 进；制度、养护记录、质量检查记录和改良措施一季度一次以上无方案、制度和标准，或有方案、制度和标准但未实施有方案、制度和标准，并已开展实施，但不完善；有方案、制度和标准，全部实施，但未开展检查反响；:有方案、制度和标准，全部实施，检查总结反响，并持续改(4)建立突发事件应急 药品供给机制和预案及 落实情况，医院有药品 召回制度查阅相关制度，现场考查 2名药学人员对制度的掌握程度1、 0分2、 1分3、 2分4、 3分无应急预案、无制度有应急预案和制度，2名药学人员不熟悉 有预案和制度，1名药学人员熟悉 都符合要求128药叩米购、调剂和制剂配制符合相关规定1)药品采购、验收和 药品价格管理标准，招 标药品严格执行招标文 件的规定抽查5家经销企业的证照，查 5 种进口药品，5批次实行批签发的 生物制品，查看索证、价格和招 标情况1、 0分2、 3分索证(见注2) 一项不符、未执行招标规定、价格未执行； 都符合要求2)药库有与业务量相 适应的面积与布局，药 品贮存根本设施齐全； 有效控制药品库存量和 药叩质里。

实地查看药库面积、贮存设施， 查看药品验收、保管流程药品按该 防火、啜1、 0分全2、 1分3、 2分4、 3分1明书要求存放，药库有温温度控制设施、避光、通风、防鼠、［控设施，验收记录参照 238号文件要求(见注 3):药库药品未按贮存条件存放，无相应设施、验收保管记录不上述有二项不符合要求上述有一项不符合都符合要求3)医院配制制剂必须 有〈〈医疗机构制剂许可 证?及制剂生产注册批 件，按要求进行配制、 质控制剂调拨须经相 关部门批准查制剂生产许可证及调剂许可 证；查批生产记录和质检报告； 检查约检所检验报告单1、 0分：无制剂生产许可证或未经许可调拨2、 3分：符合要求4)胃肠外营养液和危 害约物等静脉用药实行 调配中心(室)集中调 配供给，应符合卫生部 公布的?静脉用药集中 调配质量管理标准?和?静脉用药集中调配操 作规程?要求现场检查调配中心，查阅文件与 记录1、 0分：对胃肠外宫养液和危害菊物等静脉用药头仃调配中心(至) 未集中调配供给2、 1分：配制中心在建设中3、 2分：局部开展且符合管理标准4、 3分：全部开展且符合管理标准(5)中药饮片炮制必须 符合标准；毒性饮片有 专人管理抽查10种配制饮片是否符合炮制 标准(质量标准)；毒性饮片由双 人保管，有入库及使用的原始记 录且帐物相符1、 0分：饮片不符合质量标准、毒性饮片无专人保管帐物不符、贮存 条件不符合要求、在库养护记录缺失2、 1分：上述有二项不符合要求3、 2分：上述有一项不符合。

4、 3分：都符合要求129药房设施和 工作流程合 理，管理规 范药房和 护士站正 确、平安地 贮存药品1)门诊药房大窗口或 柜台式发药；住院菊房 单剂量配发药品，药品 在调配后应按规定予以 标不；中药房设置到达〈〈医院中药房根本标 准?现场查看口诊药房和住院药房的 工作流程和调配完成的药品1、 0分：无大窗口、单剂量、调剂后无标示(每次必须有药品名称、 规格、用法的单据)2、 1分：上述有二项不符合要求3、 2分：上述有一项不符合要求4、 3分：三项都符合要求2)调剂工作区与生活 区分开，药品储存条件 符合规定制定药品分 装、核对、清场制度和 操作规程1、0分：工作区与生活区未分开、贮存养护不标准、分装核对清场不 符现场查看药房、储存库房及药品 养护记录，查阅文件和分装记录2、 1分3、 2分4、 3分上述有二项不符合要求上述有一项不符合要求三项都符合要求3)定期对基数药品和 存放于菊房外的急救药 品进行检查、督导查阅部门贮备药管理制度和 检查、指导记录1、 0分2、 1分3、 2分4、 3分贮备药有过期药品或无制度、无检查指导有制度无检查有制度、检查，但无指导有制度、检查、指导(4)麻醉药品、精神药 品、医疗用毒性药品、 放射性药品必须按国家 有关规定进行管理并监 督使用。

执行三级管理 规定和“五专〞管理要 求查中西药房、药库等部口，抽查 手术室和2个病区执行规定情况； 抽查10张麻醉处方；查各种记录 表格，查专用病历是否办理1、 0分2、 1分3、 2分4、 3分有二项不符合要求 有一项不符合要求 有一项不符合要求 全部符合要求130有规章制度 和程序对开 具处方、用 约医嘱与抄 录、审核处 方、调配进 行标准(1)认定具有资格的医 师万可开具处方或用药 医嘱处方(医嘱)必 须按〈〈处方管理方法? 的要求，开具标准，使 用药品通用名，用药合 理；对不合理处方(医 嘱)进行十预，有可行 的监督机制与措施查“医师签名(签章)式样备案 表〞，查100张处方，是否符合处 方标准，书写是否符合标准，处 方是否使用药品通用名，是否存 在用药不合理现象药房对不合 理处方的记录与干预情况1、 一张处方不合格或不合理扣 0.5,扣完为止2、 尤不合理处方的记录与十预记录，扣 1分2)调剂处方或医嘱时 严格执行“四查十对〞， 药师对处方(医嘱)适 宜性进行宙查和核对， 实行双签制查100张处方和调配药品流程1、 0分2、 1分3、 2分4、 3分:未审查处方(医嘱)、未核对发菊、未实行双签名。

上述有二项不符合要求上述有一项不符合要求三项都符合要求(3)发出药品应注明患 者姓名、用法、用量， 并进行发药交代和平安 用药指导现场检柘师贴签，现场调查5名 门诊患者，是否认同、接受了用 药交代1。