儿童和青少年分化型甲状腺癌.ppt

ATA儿童和青少年分化型甲状 腺癌指南解读(2015)2016.01.06• 2015年4月ATA发布• 2015年8月济南军区总院内分泌科 邢万佳 翻译背景• 甲状腺结节与肿瘤的临床诊治指南均针对成人（ NCCN、ATA） • 儿童甲状腺新生物，病理、临床表现，预后，均 与成人患者不同 • 过度治疗导致儿童患者长期风险增加指南内容• 超声检查的作用， • 细针穿刺细胞学检查（FNA）及良性结节的处置， • 儿童及青少年DCT的评估、治疗与随访 • 术前分级、手术治疗选择、术后分级、• 放射性碘治疗及TSH抑制治疗等 34条推荐青少年年龄界定 ≦18？19-21参考成人【C】推荐1 流行病学特点1.2O岁以下的儿童和青少年甲状腺癌占所有 甲状腺癌患者的1．8％～5％ 2. 10 岁以下儿童甲状腺癌的发病率不足百万 分之一 3.从性别来说 ，青 春期前男、女患病 比例相 似 ，青春期后男、女患 病比例为1：4 4.儿童中甲状 腺结节的恶性率达26％，是成 人的5倍 性别差异（重女轻男）发病率的性别比例（F:M）1cm显示更低局部复发 率和死亡率； Welch Dinauer et al. TT14% VS NTT50%；Handkiewicz-Junak et al. TT3% VS NT 20%；Hay et al. TT12% VS NTT30%.全切反对意见• 有学者提出行 甲状腺全切或次全切加根治性颈部 淋 巴结清扫术可能会增加并发症并影响 其成长 发育 。

• 甲状腺 激素 在儿童 的成 长发育中起重要作用 ， 左旋甲状腺素是否能完 全替代治疗 ，现在仍缺少 长期 、大规模的研究 来证实• 与成人 患者相比，儿童患者出现的内分泌相关并 发症 更多（9．1％ v 6．3％) 术式选择对于大多数儿童患者，推荐甲状腺全切除术，其 依据在于大量研究显示儿童患者双侧病变及多中 心病变的发生率高长期随访观察显示，与腺叶 切除术相比，双侧叶切除可降低病变持续存在或 复发风险A】 推荐11中央区处理 推荐12• 临床提示甲状腺外较大浸润和/或术前分级评估或术中发 现存在局部转移患者，推荐行中央颈部切除（CND），从 而降低二次手术并提高无病生存（DFS） B】 • 对于无证据显示存在较大甲状腺外浸润和/或局部转移的 PTC患者，应当综合评价肿瘤的局限性、大小及术者的经 验，决定是否从采用预防性CND对于单灶病变患者，同 侧CND，必要时根据术中情况辅以对侧CND，可以较好 平衡手术风险与获益C】 • 推荐采用区域性淋巴结切除术，不推荐选择性摘除或根据 触诊判断是否存在淋巴转移A】 • 关于甲状腺全切除（TT）辅以预防性CND是否能降低 131I 治疗、再次手术或改善DFS尚有待研究。

C】侧方淋巴结处理• 推荐在术前对单侧淋巴结是否存在转移病 灶进行细胞学确认不推荐常规预防性单 侧颈部切除，但在细胞学证实存在一侧颈 部转移的患者，建议行单侧颈部切除当 FNA失败导致细胞学诊断存在争议时，建 议检测Tg B】• 推荐13并发症• 喉返神经损伤 0~40% • 永久性甲状旁腺功能减退 0~32% • 内分泌相关并发症：儿童比成人高(9.1 vs. 6.3%) • 有大量手术经验的专科医生可控制并发症在6%以 下 • 在发生低钙血症高危患者中早期给予钙剂与骨化 三醇，可降低症状性低血钙风险术后iPTH测定 有助于预测患者加强监测及治疗的获益 B】条件儿童甲状腺手术应当在具备内分泌科、放射科（ 包括US及影像学科）、核医学科、麻醉科、外科 及重症监护科的医院开展要求儿童甲状腺术者 ，尤其进行区域性淋巴结切除的术者，每年至少 应完成30例以上颈部内分泌手术操作 【B】 推荐14术前分期儿童肿瘤的分期现有的AJCC或UICC分期不能反应儿童与成人甲 状腺癌的一些差别,缺乏实用性儿童甲状腺癌的 分期系统要考虑到它的特点，要反映复发及疾病 和治疗并发症相关的风险，相应的一些系统具有 实用性，如metastasis-age-completeness of resection- invasion-size (MACIS) 儿童PTC分级根据临床表现、肿瘤大小、区域浸润及转移情况 ，儿童PTC可分为不同等级（儿童低危级、中危 级与高危级）。

病变局限于甲状腺、中央区偶发微小镜下淋巴结 病变者，均归于ATA儿童低危级存在广泛的、甲状腺外浸润或转移病变者，提示 患者为持续性局部或远处转移高危，均归于ATA 儿童中危级或高危级 【B】推荐15术后再分级术后12周内进行术后再分级，从而将患者分层， 确定患者是否能从进一步的附加手术或 131I 治疗 中获益对于ATA儿童低危级患者，建议初始评 估后单独采用TSH抑制治疗在ATA儿童中危级 与高危级患者中，推荐采用TSH抑制联合诊断性 全身扫描（DxWBS），包括颈部US和/或SPECT 或CT可能的情况下，采用 123I 进行DxWBS 【B】 推荐16关于 131I 治疗• 131I 治疗适用于摄碘能力强且不能采用手 术切除的持续性局部或淋巴结病变患者及 持续性远处转移患者对于 131I 治疗后病 变仍存续的患者，是否采用进一步 131I 治 疗需根据临床及初次 131I 治疗反应进行个 体化评估，即在个体水平进行风险与获益 权衡 B】• 推荐17ATA分化型甲状腺癌的 131I 治疗适应证多中心癌灶、淋巴结转移、甲状腺外侵犯或血管侵犯、组织分型较差的病人；所有Ⅲ期或Ⅳ期病人。

• 为促进摄取，TSH水平通常需超过30mIU/L停 用LT4≥14天可达上述标准对于个别停药后TSH 不达标或不能耐受严重甲减的患者，可给予 rhTSH治疗推荐低碘饮食 A】 • 予充分水化，同时考虑进一步给予止吐剂及大便 软化/轻泻剂 • 由于缺乏对比经验性给药剂量与根据放射量测定 计算的给药剂量的研究，对多数患者既不推荐， 也不反对采用上述两种方法确定给药剂量• 推荐18-20• 131I 治疗后4-7天推荐对所有患者进行WBS 进一步SPECT/CT检查有助于局部放射性 摄取的解剖学定位 B】 • 获益与急性、慢性风险是并存的关键在 于确定患者的获益明显超过潜在风险家 人应当被告知所有131I 治疗相关的风险与 获益，最终的治疗方案也应充分考虑家人 的意见C】 • 推荐21-22RAI的不良反应1 Second primary malignancies （SPM)2 生殖影响3 肺纤维化4 其他 剂量次数间隔时间Tg监测• 由于同时存在的TgAb会导致Tg测定结果难 以解释，所有检测Tg水平的标本应同时进 行TgAb测定与单次检测相比，连续进行 Tg和TgAb测定可以提供更多的参考信息。

【A】• 推荐23Tg监测• 在随访中TgAb阴性同时TSH刺激下Tg不能 被测出提示患者极可能完全缓解达到无病 生存，可以适当放宽疾病监控与TSH抑制 治疗强度• 在长期随访中，鉴于TSH刺激下的Tg监测 是可靠的病变活动指标，推荐在采用LT4治 疗下进行此项监测 • 推荐23• 低水平的Tg（＜10ng/ml）提示病变续存 但即便无进一步治疗，其水平可能随时间 逐渐降低因此，建议进行系列Tg、TgAb 测定及颈部US等影像学随访B】• 增高的Tg（＞10ng/ml）需进一步进行病 变定位评估，从而决定是否采用后续手术 和/或 131I 治疗或继续随访观察A】 • 推荐23Radioiodine Remnant ablation1.与成人相比局部复发率高 2 许多并发甲状腺炎，TGAb影响Tg的测定 3 所需放射剂量低 4 肿瘤多处于进展期 5 明确无残留复发，可避免TSH抑制治疗• 证实存在摄碘的肺部转移灶的儿童，推荐采用 131I 治疗 【A】 •131I 治疗后建议检测TSH刺激下的Tg水平及影像 学随访，直至完全达到临床及生化（Tg）反应正 常。

【B】 • 存在弥漫性肺部转移灶的患儿，尤其可能需要多 次 131I 治疗者，应行肺功能测定 【C】随访• 推荐采用颈部US进行随访 • 初次手术后至少6个月内需进行颈部US，最 后在ATA儿童 • 中危级与高危级患者中每6-12月检查一次 ，低危级患者中每年检查一次根据复发 风险不同，5年以上的随访检查可个体化制 定 A】 • 推荐24-26随访• 推荐进行终身随访监测，对于无复发证据的患者 可降低随访强度甲状腺激素水平，颈超声，Tg测定，全身放射性 碘显像、颈胸CT或MRI、 PET等 【B】高危级患者且之前接受过 131I 治疗或术后扫描提示存在具 有摄碘能力的转移病灶者，需进行DxWBS在临床随访 中，至少12个月应进行一次DxWBS，在对先前治疗有临 床反应的患者，可适当延长检查间隔B】随访可疑病灶可行FNA或结合Tg测定判断【A】TSH抑制治疗• 应当依据ATA儿童病变危险分级评估与当前 病变状态决定DTC患儿是否需要TSH抑制 治疗 • 对于已知或疑似存在续存病变的患儿，应 持续给予TSH抑制治疗。

• 对于无病变续存证据的患儿，经过恰当的 随访监控后，TSH抑制治疗可维持TSH在 正常低水平 B】 • 推荐27Levothyroxine Therapy1 高甲状腺激素可影响生长发育，行为和学习能力2 比成人需要更高的单位体重剂量以获得TSH完全 抑制3 推荐开始治疗TSH< 0.1 mU/liter ,缓解期可<0.5 mU/l ,4 儿童依从性差• 随访中出现复发，淋巴转移，远处转移， 个体化的治疗方式(再次手术， 131I 治疗， 临床实验，口服激酶抑制剂等）推荐28-31FTC处理 推荐32伴明显血管浸润（≥3条受累血管）、已知远处转 移和/或肿瘤≥4cm的FTC患者应采用甲状腺全切 除术，术后采用RAI进行分级 • ＜4cm的微小侵袭性FTC不伴或仅伴微小血管 浸润（受累血管≤3）的患者应采用个体化治疗， 但单独行叶切除术，而非甲状腺全切除术加 131I 治疗已足以治疗 • 应当提供遗传学咨询并进行PTEN突变检测，尤 其是伴巨头畸形及家族史提示存在PTEN错构瘤 综合征的患者C】需要进一步研究的课题1 建立儿童DTC登记制度，进一步评价不同治疗策 略和结果的关系 2 RAI治疗所致长期的SPM风险 3 确定最优的给药计量和方法 4 进一步遗传学方面研究，确定儿童DCT发生的遗 传学标志物 5 建立特有的适合儿童DCT分期系统 6 评估生长发育期儿童长期TSH抑制治疗的效果Thanks for your attentiongs!。