狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析.doc

狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析发布时间：2022-1-25　要：目的　研究分析狼疮性肾炎(LN)并发医院感染的临床特点及与临床、病理的关系方法　搜集我科住院治疗的LN109例，进展医院感染因素分析结果　LN医院感染部位常见于下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织和消化道，别离菌株以革兰阴性杆菌和真菌为主；LN医院感染率为60.6%，病情恶化的13例中12例并发感染，其中6例直接死于严重感染；LN临床活动、病理类型呈Ⅲ、Ⅳ型者医院感染率较高，尿蛋白、血白蛋白和肾功能与医院感染显著相关(P＜0.01)；LN激素应用时间、住院时间亦与医院感染显著相关(P＜0.01)；激素合并免疫抑制剂治疗，感染率较单用激素明显增高(P＜0.01)，而常规量激素结合环磷酰胺间歇冲击治疗，较大剂量激素结合环磷酰胺冲击治疗，医院感染率明显下降(P＜0.05)结论　LN医院感染率高达60.6%，这与狼疮临床、病理活动，长期大量应用激素和免疫抑制剂及长期住院亲密相关　　狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)最常累及的病变，SLE的预后与肾脏受累的程度和并发感染的程度亲密相关LN免疫功能紊乱，大量丧失蛋白及肾功能恶化，加之长期应用激素和免疫抑制剂治疗，其感染率明显增高，严重影响了SLE的预后。

为此，作者对近年来我科收治的109例LN，就其临床、病理与医院感染的关系进展分析研究1　材料与方法1.1　一般资料　搜集我科1985年5月～1998年10月间住院的LN患者109例，男13例，女96例，年龄12～60岁，平均31岁，住院时间25～310d，平均58d66例并发感染，均符合医院感染的诊断标准［1］1.2　临床分型　根据叶任高等的分型［2］，略加修改尿检异常型：轻～中度蛋白尿或(和)血尿；急性肾炎综合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血压、肾功能损害；急进型肾炎综合征型：起病急，少尿甚至无尿，血尿、蛋白尿，进展性贫血和肾功能恶化；肾病综合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血症，高度浮肿；肾炎-肾病综合征型：表现为持续大量蛋白尿、血尿和高血压、贫血及肾功能损害；终末期尿毒症1.3　病理分型　根据WHO制定的LN分型标准，共6型Ⅰ型：细微病变，本组无此类型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶节段增生型；Ⅳ型：弥漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：肾小球硬化型本组92例行肾活检病理，肾组织送光镜、免疫酶，局部送电镜检查1.4　治疗方法　确诊为LN后，除5例终末期尿毒症外，其余均行激素或(和)免疫抑制剂如雷公藤(TW)、环磷酰胺(CTX)等治疗。

66例并发感染者中，14例带状疱疹予抗病毒和对症处理，并发细菌感染者尽可能根据药敏试验或(和)临床、影像学检查予抗菌治疗2　结　果2.1　感染部位分布，致病菌及预后　109例LN发生医院感染66例，共87例次，其中单个部位感染50例，2个部位感染11例，3处感染5例感染率为60.6%，感染部位分布见表1感染的66例中，14例临床诊断为带状疱疹，41例致病菌培养阳性，共检出致病菌45株，其中23例培养为单菌株，8例为2种致病菌，2例为3种致病菌混合感染45株中真菌11株(24.4%)，革兰阳性球菌7株(15.6%)，革兰阴性杆菌27株(60%)表1　LN医院感染部位分布感染部位病例数构成比(%)　　下呼吸道2528.7　　泌尿道2326.4　　带状疱疹1416.1　　皮肤软组织　6　6.9　　消化道1213.8　　腹膜炎　6　6.9　　败血症　1　1.1　　本组109例，除5例尿毒症外，经治疗病情恶化13例，12例伴有感染；医院感染组66例，病情恶化者占18.2%，非感染组43例，病情恶化者仅1例，占2.3%，两组比拟有显著差异(P＜0.05)病情恶化13例中，直接死于严重感染6例，占46.2%。

2.2　LN临床类型与医院感染的关系　尿检异常型和终末期尿毒症感染率较低，而其余各组均显著增高(P＜0.01)(表2)表2　LN临床类型与医院感染的关系临床类型病例数感染数感染率(%)尿检异常型　　　　22　2　　9.1急性肾炎综合征型　11　9　81.8急进型肾炎综合征型　9　9100.0肾病综合征型　　　4327　64.3　肾炎-肾病综合征型　2022　90.0终末期尿毒症　　　　5　1　20.02.3　LN病理类型与医院感染关系　各病理类型相比拟，感染率无显著差异(P＞0.05)(表3)表3　LN病理类型与医院感染的关系病理类型病例数感染数感染率(%)Ⅱ12　541.7Ⅲ13　969.2Ⅳ634368.3Ⅴ　4　125.0Ⅵ　5　120.02.4　相关因素　LN尿蛋白、血白蛋白、肾功能、小管间质病变、激素应用时间、住院时间及不同治疗方案与医院感染的关系，见表4、表5表4　LN的易感因素工程24h蛋白尿(g)血白蛋白(g／L〕血肌酐(μmol／L)小管间质病变激素应用时间(月)住院时间(d)＜3.5≥3.5≤30＞30＜176.8≥176.8＜20%≥20%1～34～67～12＞12＜3031～60＞60病例数　　46.0　63.0　78.0　31.0　66.0　38.0　68.024.061.019.017.07.0　　20.0　　52.0　　37.0感染率(%)39.1　76.2　69.2　38.7　51.5　81.6　57.475.055.773.794.114.3　　30.0　　55.8　　83.3表5　LN不同治疗方案与医院感染的关系治疗方案病例数感染数感染率(%)　P或TW　　　　　　　20　315.0P+TW　　　　　　　282278.6　P+CTX　　　　　　　121083.3P单冲击+CTX或TW　9　777.8P+CTX单冲击　　　13　646.2P+CTX双冲击　　　181583.33　讨　论　　肾脏病变在SLE中极为常见，根据临床表现，肾脏受累占SLE的1／4～2／3，假设根据肾脏病理检查，那么可达90%以上［3］，肾脏病变的程度直接影响SLE的预后。

自激素和免疫抑制剂如CTX或硫唑嘌呤广泛应用于临床治疗SLE以来，SLE预后已有明显改善，但肾脏病及进展性肾功能损害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊乱及长期应用激素和免疫制剂致免疫功能低下，易于招致感染，故严重感染亦成为SLE的主要死因之一［6］为此，对LN医院感染进展分析调查，以采取相应措施，降低医院感染率，进步LN治疗效果，从而改善LN的预后，意义重大　　本组资料显示，LN医院感染率为60.6%，明显高于我国平均医院感染率(9%)，LN医院感染部位分布其构成比依次为下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、消化道、腹膜炎、败血症和带状疱疹等，与王卫兵等［7］报道相似，但本组带状疱疹发生率较高，发病率为12.8%，同国外文献报道相近［8］，国外报道其发生率可高达15%，预后良好带状疱疹的发生除与LN本身免疫功能紊乱及激素应用有关外，尚与CTX应用亲密相关，这可能系CTX对淋巴细胞的抑制及细胞毒作用所致医院感染的致病菌中革兰阴性杆菌占首位(60%)，其中以大肠埃氏菌、铜绿假单胞菌等为主，时机感染也明显增加，真菌感染占24.4%，这与不合理应用抗生素引起菌群失调亲密相关文献报道，LN直接死亡原因中，仍以医院感染居首位，占42.5%［9］。

本组LN发生医院感染组与非感染组相比拟，LN恶化率有显著差异，病情恶化的13例中12例并发感染，其中直接死于严重感染的6例，占病情恶化者的46.2%，与文献报道相近病死的6例，分别死于大肠埃希菌败血症，肠道细菌、真菌感染致肠梗阻、腹膜炎、真菌性肠炎及铜绿假单胞菌肺炎　　本组LN临床各型中，表现为肾炎、肾病、肾炎-肾病综合征及急进型肾炎综合征型者，与尿检异常型和终末期尿毒症相比，其感染率显著增高，说明LN临床活动及应用激素结合免疫抑制剂治疗显著增加感染率将不同病理类型相比拟，病理类型为Ⅲ，Ⅳ型者，表现为局灶节段肾小球炎症伴坏死和弥漫增殖型肾炎，临床治疗上常予大剂量激素或(和)CTX冲击治疗，其感染率较高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理无明显活动，激素剂量较小，或疗程较短或未用激素等治疗，感染率较低，但病理各型相比拟尚无统计学差异进一步分析比拟反映LN临床活动的尿蛋白、血白蛋白及肾功能与医院感染的关系，发现大量蛋白尿、低白蛋白血症和肾功能短期内恶化者，感染率明显增高LN小管间质病变与预后相关，分析其与医院感染的关系，中度小管间质病变≥20%者感染率较轻度小管间质病变＜20%者高，但尚无统计学差异，有待更多病例的观察分析。

　　本组资料还显示，LN激素治疗时间延长，感染率随之增高，达半年以上者医院感染率显著上升，而激素应用1年以上者，反因激素减量感染率明显下降，提示长期大剂量应用激素是导致感染发生的重要原因分析住院时间的长短与感染的关系，发现住院时间60d以上者，感染率显著升高LN的治疗根据临床病理类型不同，治疗方案也各异各种不同治疗方案与医院感染关系相比拟，结果显示。