咯血的中医辨证和治疗.docx

咯血的中医辨证和治疗咯血是指血由肺系而来，以咯血、咳嗽或痰中花血等为主要表现，多由肺热壅盛，肝火犯肺， 阴虚火旺导致肺络受伤，肺气上逆，或气虚不摄，血溢气道所致的病证范围】西医学中支气管扩张、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等肺部疾患，以及三尖瓣狭窄、 急性肺水月中等心血管疾病，血液病及各种原因继发播散性血管内凝血，慢性肾功能衰竭，肺出 血一肾炎综合征等以咯血为主症者，可参考本篇辨证论治而流行性出血热、肺出血型钩端螺 旋体病等传染病引起的咯血则属温热病的范畴，也可参阅本篇辨证论治病因病机】一、病因1.感受外邪，邪热壅肺外感风、火、燥、热、疫毒之邪，邪热壅肺，或风寒化热，肺失消肃， 肺络受损，血随气逆，外溢气道而咯血2 .情志过极，肝火犯肺多由肺气素虚，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，损伤 肺络而咯血；或因暴怒气逆致肝气横逆，气有余便是火，血随火动，肝火上逆犯肺而咯血3 .肺肾阴虚，虚火内灼 由于跨虫侵袭肺系，动热伤阴，或它病日久，耗伤气阴，以致阴虚肺 燥，虚火内炽，灼伤肺络而咯血；此外，由于肺肾为金水相生之脏，则先病肺阴亏虚者，日久 病及于肾；或先病肾水不足者，亦致肺失滋润，二者均可形成肺肾阴虚，水亏火旺，火灼肺金 的咯血。

4 .劳倦内伤，气虚不摄劳倦过度，饮食失节或情志内伤，外邪不解，均可耗伤人体正气，致 肺脾气虚，血无所主，气虚摄血无能则血不循经，从肺络溢出而成咯血5 .久病入络，瘀血阻滞肺气壅遏日久，血行瘀滞，络脉瘀滞，也可因久病肺气不足无力推动 血行，或火热伤津，津亏日久不能载血运行，血不循经，以上诸因皆可导致血溢于肺络之外而 致咯血，且反复难愈二、病机1 .发病外感或肝火上逆犯肺咯血，多起病急骤，病程较短热伤肺阴或久病体虚所致者，起 病多较缓慢，病程较长2 .病位在肺络，主脏属肺，与肝、脾、肾三脏相关3 .病性有实、虚及虚实夹杂，以实证、热证多见，虚证次之实者以肺热、肝火、痰瘀阻络 为主，虚者以阴虚火旺、气虚不摄为主4 .病势咯血多因火热邪气所致火热炎上，或气逆于上伤及肺络日久，又常可由肺肝而渐 及脾肾5 .病机转化咯血初期，一般以热壅于肺之实证、热证多见至中后期，则可因热邪久羁，伤 阴耗气，或气随血耗，而致阴虚肺热、气虚不摄之虚证出现同时，由于出血不止，离经之血 经久不去，热灼津亏，气虚帅血运行无力而致瘀血阻络，血溢络外之证火热灼津为痰，气虚 运化不利，津液停着为痰，痰与瘀血阻于肺络，又可加重病情。

至疾病晚期，多阴损及阳，甚 至出现气随血脱之危候诊断与鉴别诊断】一、诊断依据1 .多宿有慢性咳嗽、痰喘、肺跨等肺系病证2 .所咯之血由肺而来，可一咯即出，或伴咳嗽而出；咯血之前常有胸闷、喉痒等症，咯血可 呈鲜红色，或痰血相兼，或痰中带血3 .血常规中白细胞及中性粒细胞升高、血沉加快提示感染存在，痰培养可发现致病菌，痰检 找脱落细胞、抗酸杆菌以及胸片、支气管镜、 CT检查等，有助于进一步明确咯血的原发病二、鉴别诊断1,吐血参见本节中吐血2 .肺痈肺痈虽可见咯血，但多脓血相兼，肺痈初期也可见到风热袭于肺卫的证候当演变到 吐脓血阶段时，多伴壮热烦渴、胸痛、舌红、苔黄腻、脉滑数等症，吐痰量多，气味腥臭，脓 血相兼，可资之与咯血鉴别3 . 口腔出血鼻咽部、齿龈以及口腔其它部位出血，一般无咳嗽，血往往是纯血或随唾液而出， 一般出量较少，常有口、鼻咽部病变之症状，与咯血有别辨证论治】一、辨证要点1 .辨外感内伤引起咯血原因不外外感及内伤，两者在起病、临床表现、治疗及预后等方面各 不相同，应予鉴别一般外感咯血起病急、病程短，初起多有表证内伤咳血则起病缓、病程 长，一般均有脏腑、阴阳、气血盛衰的表现，如肺肾阴虚，正气亏虚等。

2 .辨属火属虚咯血之病机主要为火与虚两方面，因此辨别火之有无及属虚属实十分必要由 火热熏灼肺络引起咯血者，外感及肝郁之火属实火，阴虚火旺属虚火属虚者由内伤所致，常 见为阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而致咯血二、治疗原则由火热灼伤肺络之咯血，实证用清热泻火，凉血止血；虚证用滋阴清热，宁络止血由气虚不 摄而致者，佣益气摄血法因离经之血瘀于肺内，止血时应配用活血化瘀之剂并结合兼夹之 痰热、痰饮、痰湿之证，治疗中配伍清热泻火、豁痰或温化痰饮、痰湿之剂此外，当参考应用缪希雍之宜行血而不宜止血，宜补肝而不宜伐肝，宜降气而不宜降火之治血三要法三、分证论治1.燥热伤肺证：喉痒咳嗽，痰中带血口干鼻燥或有身热舌红少津，苔薄黄，脉数药用 桑杏汤加味；桑叶3克杏仁4.5克沙参6克川贝3克香豉3克桅皮3克犁皮3 克1 .若表邪郁闭较重，症见恶寒无汗，发热者，加薄荷、荆芥以增强疏表发汗之效；2 .若咽干而痛者，可加牛茅子、桔梗以清利咽喉；3 .若鼻触者，加白茅根旱莲草以凉血止血；4 .皮肤干燥，口渴甚者，加产根、天花粉以清热生津5 .咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血6 .出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。

7 .兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛茅子等以辛凉解表、清热利 咽8 .干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉 等养阴润燥如燥象不显著，而肺热较甚，表现发、咳嗽、咳血、舌红、苔黄、脉数者，可改用清心凉膈散 （连翘12克 黄苓3克 薄荷3克 桅子3克 石膏6克 川贝3克 小蓟3克 白茅根5克侧柏叶5克甘草3克1 .咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血2 .出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服3 .兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛茅子等以辛凉解表、清热利 咽4 .干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉 等养阴润燥去桔梗，加贝母、小蓟、茅根、侧柏叶等，以消解热邪，凉血止血如痰热壅肺、肺络伤损，症见发热、面红、咳嗽、咳血、咯痰黄稠，舌红苔黄脉数者，可改用清金化痰汤（黄苓5克 山桅子5克 甘草3克 川贝5克 知母5克 麦冬8克 桑白皮 5克 橘红5克 瓜篓仁5克 茯苓5克 大小蓟5克 茜草5克 侧柏叶5克 如热邪较甚， 咳血较多者，可加金银花、连翘、黄连、产根及冲服三七粉。

.咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血6 .出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服7 .兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛茅子等以辛凉解表、清热利 咽8 .干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉 等养阴润燥）去桔梗，加大小蓟、茜草、侧柏叶等发清肺化痰、凉血止血热邪较甚，咳血较 多者，可加金银花、连翘、黄连、产根及冲服三七粉9 .肝火犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红胁肋用胀痛口苦，烦躁易怒舌质红，苔 薄黄，脉弦数药用泻白散合黛蛤散 1;地骨皮15克 炒桑白皮15克 炙甘草3克 粳米 一撮青黛3克蚌粉3克（煨红）1 .肺经热重，加黄苓、知母2 .燥热咳嗽者，可加瓜篓皮、川贝母1 .咳血可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟、藕节等凉血止血2 .头晕、目赤、心烦易怒，如肝火较甚，加丹皮、黑山桅子、黄苓清肝泻火肝火犯肺证 咯出纯血鲜红，甚则血从口涌出，或咳嗽气逆，痰中带血，痰稠不爽，胸胁疼痛，烦躁易怒，目赤口苦，舌质红，苔黄，脉弦数常用方黛蛤散合泻白散 2加减；青黛6克、黑 桅子15克、海蛤粉15克（煨红）、桑白皮15克、地骨皮15克、黄苓10克、丹皮10克、赤 芍9克、郁金9克 粳米15g 甘草5g1 .肺经热重，加黄苓、知母。

2 .燥热咳嗽者，可加瓜篓皮、川贝母1 .咳血可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟、藕节等凉血止血2 .头晕、目赤、心烦易怒，如肝火较甚，加丹皮、黑山桅子、黄苓清肝泻火加减：1 .肝火甚兼头痛、目赤者，可选用龙胆草、菊花、夏枯草等清肝泻火之品；2 .血量较多者，可加仙鹤草、紫珠草、藕节等凉血止血之剂，并可另吞服三七粉临证参考脾胃虚弱者，苦寒之药量不宜重若见消化不良证候，可配和胃健运之剂，方中龙胆草可改用苦胆草片，于饭后服如肝火犯肺证咳血兼有阴伤，症见舌红苔少，脉弦细数者，可改用化痰丸（天冬 5克 瓜篓 霜5克 连翘5克 香附5克 黄苓5克 海浮石5克 青黛3克1 .咳血可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟、藕节等凉血止血2 .头晕、目赤、心烦易怒，如肝火较甚，加丹皮、山桅子、黄苓清肝泻火 ）（去桔梗）清肝泻肺化痰如咳血较多纯血鲜红，为肺络损伤之重证，可改用犀角地黄汤（赤芍 12克 地黄24克 丹皮9克水牛角60克（另包）1 .若蓄血，喜忘如狂者，系热燔血分，瘀热互结，加大黄、黄苓2 .郁恕而挟肝火者，加柴胡、黄苓、桅子3 .若咯血、吐血者，加侧柏叶、茅根、三七4 .触血者，加茅根、黄苓5 .便血者，加槐花、地榆。

6 .尿血者，加茅根、小蓟7 .发斑者，加青黛、紫草清热凉血止血，并加服三七粉止血3.阴虚火旺证：咳嗽，痰少，痰中带血或反复咳血口干咽燥潮热，飘红舌红，脉细数药用百合固金汤；熟地 9克 生地9克 归身9克 白芍3克 甘草3克 贝母4.5克麦冬4.5克天冬9克玄参9克桑白皮9克百合4.5克1 .咯血可加白芨、藕节、白茅根、茜草，或合十灰散止血2 .反复咳血及咳血量多者，再加阿胶、三七养血止血3 .潮热、飘红者加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热4 .盗汗，酌加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等周涩敛汗加减：1 .咯血不止者，可加白及、花蕊石、紫珠草敛肺止血，或加阿胶、旱莲草养血止血；2 .潮热不退者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等；3 .盗汗不止者，加五味子、稽豆衣、龙骨、牡蛎等收敛止汗临证参考 阴虚肺热证兼见头晕耳鸣，舌上乏津，咽燥夜甚，腰膝酸软，夜尿频短者，多为肾水阴亏兼及于肺，治疗宜肺肾双补，滋阴养血兼清虚热，予八仙长寿丸加沙参、百合、阿胶等 治疗肺肾气阴双亏者，可加大补元煎（人参 15克 山药9克 杜仲9克 熟地黄9克 当 归9克 枸杞子9克 山茱萸9克 百合9克、麦冬9克、玉竹9克 旱莲草9克 仙鹤草9 克炙甘草6克十灰散15克1 .阴虚甚者，加龟板、鳖甲、旱莲草。

2 .阳虚明显，可加巴戟天、肉欣蓉3 .纳差，加神曲、砂仁、谷芽等加百合、麦冬、玉竹等，加旱莲草、仙鹤草、十灰散宁络止血气虚轻者，用北沙参、太子参，重者可选用西洋参阴虚火旺证 【主症】反复咯血，血色鲜红，干咳咽燥，舌红苔黄少津，脉细数 常用方生地黄汤；生地黄9g,牛膝、丹皮、黑桅子各39,丹参、玄参、麦冬、白芍各4. 5g,郁金、 三七、荷叶各2. 1g【辨证加减】1 .方中可酌加藕节、白及、茜草炭、白茅根以增强止血之效2 .反复咯血及咳血量多者，加阿胶、龟甲以养血止血3 .咳嗽重者，加马兜铃、炙枇杷叶润肺止咳；痰多色黄者，为痰热偏甚，去生地黄、白芍， 加竹茹、陈胆南星消化痰热4 .如见潮热、盗汗者，为虚热偏重，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇以清虚热5 .如盗汗明显，加浮小麦、五味子、糯稻根、煨牡蛎以固涩止汗若燥热伤肺，咳血，口干鼻燥，或有身热，舌红少津，苔薄黄，脉数者，改用桑杏汤清宣 润肺止血4.肺热壅盛证 咯血鲜红或痰血相兼，咳吐黄痰，胸满气急，口渴心烦，或伴发热，舌质红, 苔黄，脉滑数常用方泻白散合泻心汤加减；地骨皮 15克 炒桑白皮15克。