个体化透析液钙浓度的选择课件.ppt

个体化透析液钙浓度的选择,,透析液钙浓度的演变,1960年→最接近生理水平的钙浓度1.25mmol/L→低钙血症、肾性骨病相对高的透析液钙浓度维持血钙浓度及防治肾性骨病1970年→活性维生素D 高钙血症1980年→含钙的磷结合剂 1989年→低钙透析液重新被重视+含钙的磷结合剂+活性维生素D,,,,,现状,,含钙及不含钙的磷结合剂,活性维生素D及其类似物,拟钙剂,透析液钙浓度的选择？？？,目前临床上常用的透析液钙浓度,低钙透析液,正常钙透析液,高钙透析液,1.25mmol/L,1.50mmol/L,1.75mmol/L,低钙透析液的特点,单次透析血钙浓度无明显变化，长期会导致体内总钙丢失可以减轻钙负荷，有利于钙磷沉积的控制可以刺激iRTH水平增加，减少无动力性骨病可允许服用更大剂量的活性维生素D及含钙磷结合剂长期使用可致透析时低血压，加重继发性甲旁亢,高钙透析液的特点,单次透析前后血钙浓度增加，长期会导致体内总钙蓄积防止钙丢失，有利于维持血流动力学稳定，抑制iPTH对于夜间长时间透析患者，有助于骨保护可能限制部分患者活性维生素D及含钙磷结合剂的使用长期使用增加高钙及血管钙化的风险,中等钙透析液的特点,通常可提供透析中接近于零的轻度正钙平衡，透析后血钙可轻度升高对iPTH几乎没有影响对于大多数患者，建议采用1.5mmol/L为宜，这个浓度可以平缓升高低钙血症患者的血钙浓度；也可以使过高的血钙浓度平缓下降,,,,,,,,Growth,Start,Jump,KDOQI 指南,日本及 澳大 利亚,欧洲 指南,对日常透析的钙离子浓度没有明确的规定,建议常规使用钙离子浓度1.25mmol/L的透析液可避免钙负荷，防止血管钙化,建议日常透析的钙浓度为1.5mmol/L,,透 析 液 钙 浓 度 的 选 择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个 体 化,,,,透 析 液 钙 浓 度 的 选 择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个 体 化,,,,不同钙浓度透析液对钙磷代谢、 PTH水平的影响,体内钙的存在状态,骨钙 羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2﹒Ca(OH)2 （不溶） 无定形磷酸钙沉淀：CaHPO4﹒2H2O；Ca(PO4)23H2O体液钙 不扩散钙：与蛋白质结合 （可溶） 可扩散钙 游离钙难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙胞内钙：线粒体、内质网,,,,,,游离钙：占1/2，血钙的功能状态血钙 清蛋白结合钙：约占1/2 （9~11mg/dl） 难解离钙盐：少量注：9~11mg/dl相当于2.25~2.75mmol/L,离子钙----血钙中直接发挥生理功能的钙,,PTH的生理功能,活性维生素D3的生理作用,ESRD患者的钙磷代谢及PTH水平,低钙血症血磷升高，使血钙相对性降低缺乏VitD活性产物，肠道、肾小管钙吸收减少食欲减退，饮食钙来源缺乏骨组织对甲状旁腺素反应下降 高磷血症：清除减少 维生素D3活性降低：a羟基酶活性受抑制 甲状旁腺功能亢进：PTH水平上升,ESRD患者可弥散钙高于正常人,低钙血症代谢性酸中毒 可弥散钙约占血浆钙的57.6%~64.3%低蛋白血症,对于ESRD期患者，建议血清校正钙水平维持在2.1~2.5mmol/L,,总体应用原则,,低钙血症,,血钙在正常值高限 高钙血症,中等钙透析,,血钙在正常值低限 轻度的低钙血症,高钙透析液,,显著地低钙血症,透析液钙浓度与PTH关系,,高钙透析液,中等钙透析液,低钙透析液,,,,抑制PTH分泌,PTH无明显变化,促进PTH分泌,,透 析 液 钙 浓 度 的 选 择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个 体 化,,,,透析液钙浓度的选择需考虑 肾性骨病的类型及严重程度,肾性骨病分类及定义,高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨病-PTH＞300pg/ml低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病-PTH＜ 100pg/ml混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变,高转运骨病发病机制,,低钙血症,高磷血症,低1,25（OH）2D3,,,,增加PTH mRNA稳定,甲旁腺对VD3抵抗 甲旁腺细胞生长↑,甲旁腺D受体↑ 钙受体表达↓,甲 旁 腺 功 能 亢 进,,高 转 运 骨 病,,低转换型骨病发病机制,骨软化 1、1,25（OH）2D3缺乏 2、铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病 非动力性骨病 1、机制未明，易患因素有老年，CAPD 2、过多使用1,25（OH）2D3治疗 3、骨形成降低 4、氟和铁中毒等,临床表现,肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力、骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化,诊断的金标准--------骨活检,低钙透析液治疗无动力性骨病,,无动力性骨病的HD患者,低钙透析液,钙磷沉积下降,PTH升高,促进骨吸收 及骨转化,,,透 析 液 钙 浓 度 的 选 择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个 体 化,,,,透 析 液 钙 浓 度 的 选 择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个 体 化,,,,患者的用药情况影响 透析液钙离子浓度的选择,,,ESRD 患者,高磷血症,SHPT,磷结合剂,,,,活性VitD,VitD类似物,拟钙剂,,,磷 结 合 剂,含钙,不含钙,碳酸钙,醋酸钙,有 效 降 磷,费 用 低,骨 外 钙 化,P T H 抑 制,胃 肠 道 反 应,司维拉姆,碳酸,有 效 降 磷,减 轻 动 脉 钙 化,降 低 LDL -C 水 平,费 用 高,胃 肠 道 反 应,,,,,,,,,SPHT 药物,活性维生素D,维生素D类似物,拟钙剂,,,,骨化三醇,阿法骨化醇,帕立骨化醇,西那卡塞,血钙升高,血磷升高,血钙降低,,,,,对于那些需要服用较大剂量的活性维生素D及其类似物、含钙的磷结合剂患者，使用低钙透析液可明显减轻钙负荷，有效预防血管钙化、无动力性骨病等风险对于长期服用拟钙剂及不含钙的磷结合剂患者，需选择相对较高的钙离子浓度透析液,,透 析 液 钙 浓 度 的 选 择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个 体 化,,,,透析模式对 透析液钙离子浓度的影响,夜间透析：高钙透析液,夜间透析可以有效的改善高磷血症，可使患者减少甚至停用磷结合剂（尤其是含钙的磷结合剂）长期会导致体内钙缺乏，加重SHPT对于长期NHD患者，使用高钙透析液有助于骨保护，有效的控制钙磷乘积,近年来新的透析液钙模式,,1.25mmol/L钙离子 透析液2小时+1.75mmol/L钙离子 透析液2小时,,防止钙蓄积过多,维持血流动力学稳定,对患者心血管发病率 及肾性骨病的长期 影响尚不明确,,,透 析 液 钙 浓 度 的 选 择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个 体 化,,,,透析液钙浓度对患者 血流动力学影响,钙离子,心肌细胞收缩,血管平滑肌细胞收缩,,,,心 输 出 量,每 搏 输 出 量,外 周 血 管 阻 力,平 均 动 脉 压,血流动力学稳定,,,,,,,,,小结,MHD-MBD的防控措施的转变,高钙透析液,含钙磷结合剂,活性维生素D,较低钙透析液,非钙磷结合剂,拟钙剂,,小结,防控目标的转变,单纯的治疗骨病,单纯的治疗SHPT,心血管钙化、血流动力学稳定、 血压心率变异性 整体效应的调节,,Thank You !,,。