
危险化学品经营许可证[005].pdf
5页危险化学品经营许可证首次(延期)申请表(行政许可委托实施事项审批使用)申 请 单 位 名 称 :原许可证登记编号:申请日期:安全评价机构名称:安全评价报告编号:评 价 完 成 日 期:河 南 省 安 全 生 产 监 督 管 理 局 制所属省辖市:所属县(市、区):单位名称注册地址登记机关法人代表主管负责人企业类型经济性质主管单位职工人数安全管理人数注册资本(万元)固定资产(万元)上年销售额 (万元)危险化学品储存设施地址:储存能力(吨)其它产权仓储形式无仓储其它情况说明加油加气站设施加油站地址成品油经营批准书许可经营范围汽油罐数量 (个)汽油储量(立方)柴油罐数量(个)柴油储量(立方)气体罐数量(个)气体储量(立方)加油机台数(台)加气机台数(台)加油加气站级别其它情况说明经营场所设施产权主要管理制度名称经营方式主要消防安全设施、工器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围成品油(液化气)剧毒化学品其他危险化学品品名年销量用途品名年销量用途品名年销量用途经营单位法人或负责人签字:(经营单位盖章):年月日所属县(市)、区安监部门意见经办人:负责人:(公章)年月日省辖市级安监部门科室意见审核人:负责人:年月日省辖市级安监部门意见负责人(签字):发证机关(盖章)年月日。
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