原发性高血压课件.ppt

原发性高血压1高血压高血压 高血脂高血脂 高血糖高血糖高高 血血 压压 Hypertension Hypertension原发性高血压5原发性高血压：原发性高血压：primary hypertension　　　　　　　　　　病因不明，占病因不明，占9595％％继发性高血压：继发性高血压：secondary hypertension　　　　　　　　　　有明确的病因有明确的病因，占，占5 5％％ 概概 述述 原原发性高血压发性高血压 Primary hypertension原发性高血压7 原发性高血压原发性高血压§血压分类和定义血压分类和定义§流行病学流行病学§病因及病因及发病机制发病机制§病理病理生理和病理生理和病理§临床表现临床表现§实实验室检查验室检查§诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断§治疗治疗原发性高血压8 血压分类和定义血压分类和定义n原发性高血压：原发性高血压：是以体循环动脉压升高为主要是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，简称高血压。

临床表现的心血管综合征，简称高血压n定义：定义： 收缩压收缩压(Systolic pressure) ≥140mmHg 和和/或或 舒张压舒张压(Diastolic pressure) ≥ 90mmHg类别类别　收缩压　收缩压 (mmHg (mmHg））　　舒张压舒张压 (mmHg(mmHg））正常血压正常血压正常血压正常血压＜＜＜＜120120120120＜＜＜＜80808080正常高值正常高值正常高值正常高值120120120120～～～～13913913913980808080～～～～89898989高血压高血压高血压高血压1 1 1 1级高血压（轻度级高血压（轻度级高血压（轻度级高血压（轻度 ））））140140140140～～～～15915915915990909090～～～～999999992 2 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160160160160～～～～179179179179100100100100～～～～109109109109 3 3 3 3级高血压（重度级高血压（重度级高血压（重度级高血压（重度 ））））≥180≥180≥180≥180≥110≥110≥110≥110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压≥140≥140≥140≥140＜＜＜＜90909090血压的定义和分类血压的定义和分类原发性高血压10 流行病学流行病学增增长长率率快快原发性高血压11 流行病学流行病学患病率高（超过1.8亿）致残率高死亡率高危害性高05101520253035知晓率治疗率控制率百百分分比比（（％％））30.2％24.7 ％6.1 ％治疗率低知晓率低控制率低三高三高三低三低三三高高三三低低原发性高血压12 流行病学流行病学n年龄差异：年龄差异： 老年多见老年多见n地域差异：地域差异： 北方高于南方北方高于南方 沿海高于内地沿海高于内地 城市高于农村城市高于农村n民族差异：民族差异： 高原少数民族多见高原少数民族多见三三种种差差异异原发性高血压13 v遗传因素遗传因素 6060％高血压有家族史％高血压有家族史 v环境因素环境因素v其他因素其他因素饮食：高盐、饮酒饮食：高盐、饮酒精神应激、吸烟精神应激、吸烟体重体重避孕药避孕药 OSASOSAS 病病 因因原发性高血压14 发病机制发病机制平均动脉压平均动脉压 = = 心排血量心排血量××总外周血管阻力总外周血管阻力 （（MAPMAP）） （（COCO）） （（PRPR））mean arterial pressure = cardiac output×peripheral resistance原发性高血压15 发病机制发病机制n n神经机制（交感神经系统活动亢进）神经机制（交感神经系统活动亢进）神经机制（交感神经系统活动亢进）神经机制（交感神经系统活动亢进） sympathetic nervous system, SNS sympathetic nervous system, SNSn n肾脏机制（肾性水钠潴留）肾脏机制（肾性水钠潴留）肾脏机制（肾性水钠潴留）肾脏机制（肾性水钠潴留）n n激素机制（肾素激素机制（肾素激素机制（肾素激素机制（肾素- - - -血管紧张素醛固酮系统激活）血管紧张素醛固酮系统激活）血管紧张素醛固酮系统激活）血管紧张素醛固酮系统激活） renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS n n血管机制（血管活性物质的改变）血管机制（血管活性物质的改变）血管机制（血管活性物质的改变）血管机制（血管活性物质的改变）n n胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 insulin resistance insulin resistance，，，，IRIR原发性高血压16去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素阻力血管收缩阻力血管收缩阻力血管收缩阻力血管收缩 交感神经系统活动亢进交感神经系统活动亢进（（SNSSNS））心率加快心率加快心率加快心率加快心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩心输出量心输出量心输出量心输出量原发性高血压17 肾性水钠潴留肾性水钠潴留血容量增多血容量增多肾潴水钠肾潴水钠排钠激素释放增多排钠激素释放增多心输出量心输出量血管阻力血管阻力肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统RAAS原发性高血压19 肾素肾素- -血管紧张素醛固酮系统激活（血管紧张素醛固酮系统激活（RAASRAAS））肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原AngⅡAngⅡ醛固酮醛固酮ACEAngⅠAngⅠ肺肺AT1外周血管收缩外周血管收缩交感神经兴奋交感神经兴奋肾性水钠潴留肾性水钠潴留原发性高血压20血管机制血管机制 心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素 （年龄、高血脂、高血糖、吸烟等）（年龄、高血脂、高血糖、吸烟等）（年龄、高血脂、高血糖、吸烟等）（年龄、高血脂、高血糖、吸烟等）血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常 （氧自由基增加、（氧自由基增加、（氧自由基增加、（氧自由基增加、NONONONO灭活增强、血管炎症、氧化应激）灭活增强、血管炎症、氧化应激）灭活增强、血管炎症、氧化应激）灭活增强、血管炎症、氧化应激）大动脉和小动脉结构和功能变化大动脉和小动脉结构和功能变化大动脉和小动脉结构和功能变化大动脉和小动脉结构和功能变化 （弹性减低、阻力增大）（弹性减低、阻力增大）（弹性减低、阻力增大）（弹性减低、阻力增大）原发性高血压21 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 （（IRIR））细胞对胰岛素的敏感性降低。

细胞对胰岛素的敏感性降低50％原发性高血压存在％原发性高血压存在IR继发性高胰继发性高胰岛素血症岛素血症肾水钠重吸收增加交感神经系统活性亢进血管收缩反应性增强(hyperinsulinemia) 原发性高血压22 病病 理理n直接引起直接引起全身全身小小动脉动脉硬化硬化 促进促进大中大中动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的形成n主要引起主要引起心、脑、肾、视网膜心、脑、肾、视网膜等靶器官病变等靶器官病变原发性高血压23 心脏心脏 (Heart) (Heart) 早期：早期：心肌肥厚心肌肥厚(myocadial hypertrophy) －－高血压性心脏病高血压性心脏病(hypertensive heart disease)晚期：晚期：心力衰竭心力衰竭 (heart failure)左心室向心性肥大，左心室向心性肥大，心室壁增厚，乳头肌增粗心室壁增厚，乳头肌增粗原发性高血压24 脑脑 (Brain) (Brain) Ø脑血管微动脉瘤脑血管微动脉瘤 脑出血脑出血Ø脑动脉硬化脑动脉硬化 脑血栓形成脑血栓形成Ø脑小动脉闭塞性病变脑小动脉闭塞性病变 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞右侧内囊出血破入侧脑室右侧内囊出血破入侧脑室原发性高血压25 肾肾 (Renal) (Renal) v 早期：肾小球纤维化萎缩和肾动脉硬化早期：肾小球纤维化萎缩和肾动脉硬化v 晚期：肾功能衰竭晚期：肾功能衰竭( (renal failure)原发性高血压26 视网膜视网膜 (Retina) (Retina) v血管痉挛变细血管痉挛变细v局灶或广泛性狭窄局灶或广泛性狭窄v渗出和出血渗出和出血v视神经乳头水肿视神经乳头水肿原发性高血压27 临床表现临床表现v 一般表现一般表现v 并发症并发症原发性高血压28 一般表现一般表现症状：症状： 2020％可无症状％可无症状 轻则头晕头痛、心悸、乏力轻则头晕头痛、心悸、乏力 重则视物模糊、鼻出血等重则视物模糊、鼻出血等 其他脏器受累表现其他脏器受累表现体征：体征： 血压升高，晨起明显血压升高，晨起明显, ,夜间低夜间低 A2 A2亢进；亢进； 主动脉第一听诊区收缩期杂音或收缩早期喀喇音主动脉第一听诊区收缩期杂音或收缩早期喀喇音 少数患者在颈部或腹部可闻及血管杂音少数患者在颈部或腹部可闻及血管杂音 特殊体征特殊体征 原发性高血压29 并并 发发 症症心脏：心脏：心力衰竭（心力衰竭（heart failure，，HF）冠心病）冠心病脑部：脑部：脑出血脑出血﹑﹑脑血栓形成、脑血栓形成、 TIA﹑ TIA﹑腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞肾脏：肾脏：慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（（chronic renal failure,CRF））血管：血管：主动脉夹层主动脉夹层(dissection of aorta) 原发性高血压30实验室检查实验室检查( (一一) )基本项目基本项目 　　电解质、空腹血糖，血脂、肾功能；电解质、空腹血糖，血脂、肾功能；血常规；尿液分析；心电图。

血常规；尿液分析；心电图 　　　　原发性高血压31( (二二) )推荐项目推荐项目 　2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ambulatory blood (ambulatory blood pressure monitoringpressure monitoring，，ABPM)ABPM)、超声心动图、颈、超声心动图、颈动脉超声、餐后动脉超声、餐后2 2小时血糖、血同型半胱小时血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部底、胸部X X线、脉搏波传导速度以及踝线、脉搏波传导速度以及踝/ /臂血压指数等臂血压指数等 　实验室检查实验室检查原发性高血压32动态血压监测动态血压监测 正常人血压呈明显的昼夜节律，表现为双正常人血压呈明显的昼夜节律，表现为双峰一谷，在上午峰一谷，在上午6-10时及下午时及下午4-8时各有一个时各有一个高峰，而夜间血压明显降低高峰，而夜间血压明显降低原发性高血压33n动态血压的正常参考范围为：动态血压的正常参考范围为：Ø2424小时平均血压＜小时平均血压＜130/80mmHg130/80mmHg，，Ø白天血压均值比值＜白天血压均值比值＜135/85mmHg135/85mmHg，，Ø夜间血压均值＜夜间血压均值＜120/70mmHg.120/70mmHg. 动态血压监测可诊断白大衣高血压，动态血压监测可诊断白大衣高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压增高程度、短时血压的原因，评估血压增高程度、短时变异和昼夜节律以及治疗效果等。

变异和昼夜节律以及治疗效果等动态血压监测动态血压监测原发性高血压34（三）选择项目（三）选择项目 怀疑继发性高血压，选择以下检查项目：怀疑继发性高血压，选择以下检查项目：Ø血浆肾素活性血浆肾素活性Ø血和尿醛固酮、皮质醇血和尿醛固酮、皮质醇Ø血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素Ø血和尿儿茶酚胺血和尿儿茶酚胺Ø动脉造影动脉造影Ø肾和肾上腺超声、肾和肾上腺超声、CTCT或或MRIMRIØ睡眠呼吸监测等睡眠呼吸监测等 对有并发症的高血压患者，进行相应的脑对有并发症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查功能、心功能和肾功能检查实验室检查实验室检查原发性高血压35 诊诊 断断n血压测量血压测量n危险分层危险分层 n鉴别诊断鉴别诊断 高血压分级高血压分级心血管危险因素心血管危险因素靶器官损害靶器官损害并发症或合并症并发症或合并症原发性高血压36 血压测量血压测量Ø安静休息、安静休息、 坐位上臂肱动脉血压、坐位上臂肱动脉血压、 未服抗高血压药未服抗高血压药Ø非同日三次血压值非同日三次血压值诊诊 室室：： 收缩压均收缩压均≥140mmHg 和和/或舒张压或舒张压≥ 90mmHg家庭自测血压家庭自测血压：收缩压：收缩压≥135mmHg 和和/或舒张压或舒张压≥ 85mmHg24h动态血压：动态血压： 收缩压平均值收缩压平均值≥130mmHg 和和/或舒张压或舒张压≥ 80mmHg 白天：收缩压平均值白天：收缩压平均值≥135mmHg 和和/或舒张压或舒张压≥ 85mmHg 夜间：收缩压平均值夜间：收缩压平均值≥120mmHg 和和/或舒张压或舒张压≥ 70mmHg原发性高血压37 危险分层危险分层 一、高血压分级一、高血压分级 SBP DBP SBP DBP SBP DBP SBP DBP 1 1 1 1级高血压（轻度级高血压（轻度级高血压（轻度级高血压（轻度) ) ) ) 140140140140～～～～159 90159 90159 90159 90～～～～99999999 2 2 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度） 160160160160～～～～179 100179 100179 100179 100～～～～109109109109 3 3 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度） ≥180≥180≥180≥180 ≥110≥110≥110≥110原发性高血压38二、心血管危险因素（二、心血管危险因素（二、心血管危险因素（二、心血管危险因素（risk factorrisk factorrisk factorrisk factor）））） v年龄：男性＞年龄：男性＞5555岁，女性＞岁，女性＞6565岁岁v吸烟吸烟v糖耐量受损和糖耐量受损和/ /或空腹血糖受损或空腹血糖受损v血胆固醇血胆固醇≧≧5.7mmol/L5.7mmol/L或或LDL-CLDL-C＞＞3.3mmol/L3.3mmol/L或或HDL-CHDL-C<1.0<1.0mmol/Lmmol/Lv早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史( (男性男性< <5555岁，女性岁，女性< <6565岁岁) )v腹型肥胖腹型肥胖( (腰围男性腰围男性≧90cm≧90cm，女性，女性≧85cm≧85cm) )或肥胖（或肥胖（BMIBMI≧28kg/m2≧28kg/m2））v血同型半胱氨酸血同型半胱氨酸≥10ummol/L≥10ummol/L　　 危险分层危险分层原发性高血压39三、靶器官损害三、靶器官损害三、靶器官损害三、靶器官损害v 左室肥厚（左室肥厚（ECGECG或超声）或超声）v 颈动脉超声颈动脉超声IMT≥0.9mmIMT≥0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块v 颈颈- -股动脉股动脉PWV≥12m/sPWV≥12m/sv ABI<0.9 ABI<0.9v 估算的肾小球滤过率降低（估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2eGFR<60ml/min/1.73m2）） v或血清肌酐轻度升高：男性或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L115-133mol/L（（1.3-1.5mg/dL1.3-1.5mg/dL），女性），女性107-124mol/L107-124mol/L（（1.2-1.2-1.4mg/dL1.4mg/dL））v尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：30-300mg/24h30-300mg/24h或或 白蛋白白蛋白/ /肌酐比：肌酐比：≥30mg/g≥30mg/g（（3.5mg/mmol3.5mg/mmol）） 危险分层危险分层原发性高血压40四、并发症或合并症四、并发症或合并症四、并发症或合并症四、并发症或合并症v心脏：心脏：心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后、心衰心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后、心衰v脑：脑：脑出血、缺血性脑卒中、脑出血、缺血性脑卒中、TIATIAv肾：肾：糖尿病肾病，血糖尿病肾病，血scr≥133μmol/Lscr≥133μmol/L（男）（男）≥124μmol/L≥124μmol/L（女）（女）v血管：血管：主动脉夹层、外周血管病主动脉夹层、外周血管病v视网膜病变：视网膜病变：出血渗出、视乳头水肿出血渗出、视乳头水肿v糖尿病糖尿病 危险分层危险分层原发性高血压41其他危险因素和病史其他危险因素和病史 血压血压（（mmHgmmHg）） 1 1级级2 2级级3 3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1 1～～2 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3 3个个以以上上危危险险因因素素或或靶靶器器官官损害损害高危高危高危高危很高危很高危有并发症或合并糖尿病有并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危 危险分层危险分层原发性高血压42 鉴别诊断鉴别诊断n肾实质性病变（肾小球肾炎）肾实质性病变（肾小球肾炎）n肾动脉狭窄（先天，老年动脉硬化）肾动脉狭窄（先天，老年动脉硬化）n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n皮质醇增多症（库欣综合症）皮质醇增多症（库欣综合症）n主动脉缩窄（先天，大动脉炎）主动脉缩窄（先天，大动脉炎）原发性高血压43 治治 疗疗n治疗目的与原则治疗目的与原则n药物治疗药物治疗n特殊类型高血压的治疗特殊类型高血压的治疗 1 1、药物种类、药物种类 2 2、各类药物作用特点、各类药物作用特点 3 3、降压治疗方案、降压治疗方案 4 4、有并发症和合并症的降压治疗、有并发症和合并症的降压治疗原发性高血压44 治疗目的治疗目的ØØ降低并维持血压至正常范围降低并维持血压至正常范围ØØ减少并发症的发生率，降低死亡率减少并发症的发生率，降低死亡率原发性高血压45 治疗原则治疗原则ü 改善生活行为改善生活行为ü 药物药物治疗治疗对象对象ü 降压治疗目标降压治疗目标ü 多重心血管危险因素协同控制多重心血管危险因素协同控制原发性高血压46 改善生活行为改善生活行为v 减轻体重：减轻体重：BMIBMI<24kg/m2<24kg/m2v 低盐低盐饮食饮食: : <6g/d<6g/dv 低脂饮食低脂饮食v 补充钙钾，必要时补充叶酸补充钙钾，必要时补充叶酸v 戒烟限酒戒烟限酒v 增加运动增加运动v 减轻精神压力减轻精神压力原发性高血压47　　 药物药物治疗对象治疗对象v2 2级或以上高血压患者级或以上高血压患者v高高危危或极高危患者或极高危患者v血压升高血压升高6 6月以上，生活方式改善未月以上，生活方式改善未能控制的高血压患者能控制的高血压患者原发性高血压48 降压治疗目标降压治疗目标 Ø一般目标值：一般目标值：＜＜140/90mmHg140/90mmHgØ合并糖尿病、慢性肾脏病：合并糖尿病、慢性肾脏病：＜＜130/80mmHg130/80mmHgØ老年收缩期高血压：老年收缩期高血压：140140～～150/150/＜＜90mmHg90mmHg ≥65≥65～～70mmHg70mmHg原发性高血压49协同控制危险因素协同控制危险因素兼顾原则兼顾原则 糖代谢糖代谢 脂代谢脂代谢 尿酸代谢尿酸代谢 -------X原发性高血压50 药物治疗药物治疗n降压药物应用原则降压药物应用原则n药物种类药物种类n各种药物作用特点各种药物作用特点n药物治疗方案药物治疗方案n有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗原发性高血压51降压药物应用原则降压药物应用原则n小剂量小剂量n优选长效制剂优选长效制剂n联合用药联合用药n个体化个体化原发性高血压52 药物种类药物种类 v利尿剂利尿剂vββ受体受体阻滞剂阻滞剂 v钙拮抗剂钙拮抗剂（（CCBCCB））v血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂（（ACEIACEI））v血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂 （（ARBARB）） 原发性高血压53 利尿剂利尿剂n种类种类 噻嗪类噻嗪类 ( (双氢克尿噻双氢克尿噻) ) 袢利尿剂袢利尿剂 ( (速尿速尿) ) 保钾利尿剂保钾利尿剂 ( (安体舒通安体舒通) )n机制机制 减少血容量，减少钠水负荷减少血容量，减少钠水负荷原发性高血压54 利尿剂利尿剂n特点特点：： 轻中度高血压轻中度高血压 盐敏感性高血压盐敏感性高血压 合并肥胖或糖尿病合并肥胖或糖尿病 更年期女性或老年高血压更年期女性或老年高血压 心力衰竭心力衰竭n不良反应：不良反应：低钾、低钾、 影响血脂、血糖、血尿酸代谢影响血脂、血糖、血尿酸代谢n禁用：禁用：痛风痛风原发性高血压55 ββ受体阻滞剂受体阻滞剂n种类：种类： 非选择性：普奈洛尔非选择性：普奈洛尔 选择性：美托洛尔、比索洛尔选择性：美托洛尔、比索洛尔 兼有兼有αα受体阻滞：卡维洛尔受体阻滞：卡维洛尔n机制：机制：抑制交感神经兴奋性，负性心血管作用抑制交感神经兴奋性，负性心血管作用原发性高血压56 ββ受体阻滞剂受体阻滞剂n特点：特点：心率较快的中青年患者心率较快的中青年患者 心绞痛、心肌梗死、心力衰竭心绞痛、心肌梗死、心力衰竭n不良反应：不良反应：心动过缓、血糖升高、乏力、四肢发冷心动过缓、血糖升高、乏力、四肢发冷n禁用：禁用：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合症、急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合症、 房室传导阻滞、周围血管疾病房室传导阻滞、周围血管疾病 * *避免突然停药避免突然停药原发性高血压57 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB））n种类：种类： 吡啶类：吡啶类： 硝苯地平（短效）、氨氯地平、非洛地平硝苯地平（短效）、氨氯地平、非洛地平 非吡啶类：地尔硫卓、维拉帕米非吡啶类：地尔硫卓、维拉帕米n机制：机制：阻断兴奋收缩耦联、减弱血管紧张素和交感神经阻断兴奋收缩耦联、减弱血管紧张素和交感神经 递质作用递质作用原发性高血压58 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB））n特点：特点：老年高血压、合并糖尿病、心绞痛老年高血压、合并糖尿病、心绞痛n不良反应：不良反应：心率增快、面部潮红、心率增快、面部潮红、 头痛、下肢水肿头痛、下肢水肿 n慎用：慎用：心衰心衰（短效吡啶类（短效吡啶类+ +非吡啶类非吡啶类) ) 窦房结功能低下、心脏传导阻滞窦房结功能低下、心脏传导阻滞（非吡啶类）（非吡啶类）原发性高血压59 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 （（ACEIACEI））n种类：种类： 短效－卡托普利、短效－卡托普利、 长效－伊那普利、苯那普利长效－伊那普利、苯那普利n机制：机制：抑制抑制ACEACE，使，使AngⅡAngⅡ减少减少 抑制激肽酶抑制激肽酶, ,导致激肽分解减少导致激肽分解减少 原发性高血压60 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 （（ACEIACEI））n特点：特点：心力衰竭、心肌梗死心力衰竭、心肌梗死 糖耐量减退或糖尿病肾病糖耐量减退或糖尿病肾病 改善改善IRIR和减少尿蛋白和减少尿蛋白n不良反应：不良反应：干咳、血管性水肿干咳、血管性水肿n禁用：禁用：高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄 血肌酐血肌酐≥≥3mg/dL3mg/dL慎用慎用原发性高血压61血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB））n种类：种类：缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦n机制：机制：阻断阻断AngⅡAngⅡ受体亚型受体亚型AT1AT1n特点：特点：与与ACEIACEI较为接近，但无咳嗽副作用较为接近，但无咳嗽副作用 降低血尿酸的浓度降低血尿酸的浓度 原发性高血压62 降压治疗方案降压治疗方案v可单独或联合用药可单独或联合用药v从小剂量开始，逐步递增剂量从小剂量开始，逐步递增剂量v个体化治疗个体化治疗v合理联合治疗合理联合治疗 利尿剂利尿剂+ACEI/ARB CCB+ACEI/ARB+ACEI/ARB CCB+ACEI/ARB 利尿剂利尿剂+CCB+CCB CCB+βCCB+β阻滞剂阻滞剂v血压控制后，继续治疗不能停药血压控制后，继续治疗不能停药原发性高血压63特殊类型高血压的处理特殊类型高血压的处理n老年高血压老年高血压n儿童青少年高血压儿童青少年高血压n顽固性高血压顽固性高血压n妊娠高血压妊娠高血压原发性高血压64老年高血压老年高血压n≧≧60岁患病率为岁患病率为49%。

n多病并存，并发症多多病并存，并发症多n脉压增大；血压波动大脉压增大；血压波动大；昼夜节律异常；白大衣高血压和假性高；昼夜节律异常；白大衣高血压和假性高血压相对常见血压相对常见n收缩压达标（收缩压达标（150/90mmHg以下）以下），避免过低；逐步降压，，避免过低；逐步降压，如如耐受可降至耐受可降至140/90mmHg以下高龄降压的目标值为以下高龄降压的目标值为<150/90mmHgn常用的五大类降压药物均可以选用常用的五大类降压药物均可以选用 原发性高血压65儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压n特点：特点： 原发性：多见，轻、中度，无症状，伴肥胖原发性：多见，轻、中度，无症状，伴肥胖 继发性：重度高血压，肾性高血压是首位病因继发性：重度高血压，肾性高血压是首位病因n43%可发展成为成人高血压，最常见的靶器官损害：可发展成为成人高血压，最常见的靶器官损害：左室肥厚左室肥厚n诊断：采用不同年龄性别血压的诊断：采用不同年龄性别血压的P90、、P95、、P99作为作为“正常高值血压正常高值血压”、、“高血压高血压” 和和“严重高血压严重高血压”标标准原发性高血压66儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压n治疗目标：治疗目标： 原发性高血压或未合并靶器官损害：血压降至原发性高血压或未合并靶器官损害：血压降至P95以下；以下； 合并肾脏疾病、糖尿病或靶器官损害：血压降至合并肾脏疾病、糖尿病或靶器官损害：血压降至P90以下。

以下n非药物治疗：绝大多数可达标非药物治疗：绝大多数可达标n药物治疗：有症状、继发性、靶器官损害、糖尿病、非药物治疗药物治疗：有症状、继发性、靶器官损害、糖尿病、非药物治疗6个月后无效者之一者个月后无效者之一者n药物治疗原则药物治疗原则 单一用药、小剂量开始首选单一用药、小剂量开始首选ACEI或或ARB和和CCB；二线利；二线利尿剂，其他如尿剂，其他如α、、β受体阻滞剂仅用于严重高血压和联合用药受体阻滞剂仅用于严重高血压和联合用药原发性高血压67顽固性高血压顽固性高血压　　在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压（或难治性使血压达标时，称为顽固性高血压（或难治性高血压），约占高血压患者的高血压），约占高血压患者的15%~20%Ø部分患者：遗传学和药物遗传学的因素，部分患者：遗传学和药物遗传学的因素，Ø多数患者：有因可寻，对因治疗，多数患者：有因可寻，对因治疗，原发性高血压68n假性难治性高血压假性难治性高血压：测压方法不当、白大衣高血压或依从性差等。

测压方法不当、白大衣高血压或依从性差等n生活方式未改变或改善不良生活方式未改变或改善不良n药物选择不当药物选择不当：不良反应、方案不合理不良反应、方案不合理n拮抗降压拮抗降压：如避孕药、糖皮质激素、：如避孕药、糖皮质激素、NSAIDs等n容量负荷过重容量负荷过重：高盐、肥胖、糖尿病、肾脏损害利尿剂使用不当高盐、肥胖、糖尿病、肾脏损害利尿剂使用不当n胰岛素抵抗胰岛素抵抗：胰岛素增敏剂、减轻体重胰岛素增敏剂、减轻体重n继发性高血压继发性高血压顽固性高血压常见原因顽固性高血压常见原因原发性高血压69 高血压急症高血压急症 是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，下，血压突然和显著升高血压突然和显著升高（一般超过（一般超过180/120mmHg180/120mmHg），同），同时伴有进行性心、脑、肾等重要时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全靶器官功能不全的表现Ø高血压脑病、颅内出血、脑梗死高血压脑病、颅内出血、脑梗死Ø急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征Ø主动脉夹层动脉主动脉夹层动脉Ø子痫、急性肾小球肾炎子痫、急性肾小球肾炎Ø胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象Ø围术期严重高血压围术期严重高血压原发性高血压70 恶性高血压恶性高血压 少数患者病情发展急骤，少数患者病情发展急骤，DBPDBP持续持续≥130mmHg≥130mmHg，并伴有头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和，并伴有头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害严重，持续性蛋白尿、血视盘水肿，肾脏损害严重，持续性蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。

尿与管型尿，称为恶性高血压 血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比，通常需要静脉降压药物治疗非成正比，通常需要静脉降压药物治疗原发性高血压71 高血压亚急症高血压亚急症 高血压亚急症是指血压显著升高但不伴进行高血压亚急症是指血压显著升高但不伴进行性靶器官损害性靶器官损害 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的无新近发生的急性进行性的靶器官损害靶器官损害原发性高血压72 高血压急症－治疗原则高血压急症－治疗原则n迅速降低血压：迅速降低血压：静脉给药静脉给药n控制性降压控制性降压: : 初始阶段血压下降不超过治疗前的初始阶段血压下降不超过治疗前的25%25%；； 随后随后2-62-6小时血压控制在小时血压控制在160/100mmHg160/100mmHg左右；左右； 耐受耐受1-21-2天逐步降至正常，不耐受则降压幅天逐步降至正常，不耐受则降压幅 度减小，在度减小，在1 1－－2W2W内降至正常水平内降至正常水平n合理选择降压药物：合理选择降压药物：起效迅速，作用时间短，不良反应小起效迅速，作用时间短，不良反应小 硝普钠硝普钠( (首选）、硝酸甘油、地尔硫卓首选）、硝酸甘油、地尔硫卓n避免使用的药物：避免使用的药物：利血平、强利尿剂利血平、强利尿剂原发性高血压73 常见高血压急症的处理常见高血压急症的处理n脑出血脑出血 brain hemorrhagebrain hemorrhage 　　　　 ＞＞200/130mmHg200/130mmHg降压不＜降压不＜160/100mmHg160/100mmHgn脑梗死脑梗死 cerebral infarctioncerebral infarction　　　　　　 血压多自行下降不需做急症处理血压多自行下降不需做急症处理原发性高血压74 常见高血压急症的处理常见高血压急症的处理n急性冠脉综合征急性冠脉综合征 acute coronary syndromeacute coronary syndrome，，ACSACS　　　　硝酸甘油或地尔硫卓静滴　　　　硝酸甘油或地尔硫卓静滴　　　　　　　　ββ受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI　　　　目标是疼痛消失舒张压＜　　　　目标是疼痛消失舒张压＜100 mmHg100 mmHgn急性左心衰竭急性左心衰竭 acute left vetricular failureacute left vetricular failure　　　　硝普钠　　　　硝普钠 　硝酸甘油　硝酸甘油 　利尿剂　利尿剂原发性高血压75 有合并症的降压治疗有合并症的降压治疗Ø脑血管病：脑血管病：ACEIACEI、、ARBARB、、CCBCCBØ冠心病：冠心病：ββ受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB（长效）（长效） ACEIACEIØ心力衰竭：心力衰竭：ββ受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB、利尿剂、利尿剂Ø慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：需用需用3 3种或种或3 3种以上，种以上，ACEIACEI在在 CrCr超过超过265μmol/L265μmol/L忌用忌用Ø糖尿病：糖尿病：ACEIACEI、、ARBARB、、CCBCCB、小剂量利尿剂、小剂量利尿剂原发性高血压76n①①年轻患者伴有中、重度血压升高；年轻患者伴有中、重度血压升高；n②②临床有怀疑线索；临床有怀疑线索；n③③联合降压治疗效果很差，或者血压曾经控制联合降压治疗效果很差，或者血压曾经控制良好但近期内又明显升高；良好但近期内又明显升高；n④④恶性高血压患者。

恶性高血压患者 继发性高血压继发性高血压 原发性高血压77 继发性高血压继发性高血压 n肾实质性病变（肾小球肾炎）肾实质性病变（肾小球肾炎）n肾动脉狭窄（先天，老年动脉硬化）肾动脉狭窄（先天，老年动脉硬化）n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n皮质醇增多症（库欣综合症）皮质醇增多症（库欣综合症）n主动脉缩窄（先天，大动脉炎）主动脉缩窄（先天，大动脉炎）原发性高血压78肾实质性高血压肾实质性高血压 n是最常见的继发性高血压是最常见的继发性高血压n包括急、慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾脏继发包括急、慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾脏继发病变（糖尿病、多囊肾、肾移植后等）引起的高血压病变（糖尿病、多囊肾、肾移植后等）引起的高血压 n鉴别要点：病史；蛋白尿，血尿、血肌酐出现时间；鉴别要点：病史；蛋白尿，血尿、血肌酐出现时间；肾穿刺组织学检查有助于确立诊断肾穿刺组织学检查有助于确立诊断n治疗：限钠盐＜治疗：限钠盐＜3g/d；；≧≧3种降压药物联合，若无禁种降压药物联合，若无禁忌，应包括忌，应包括ACEI或或ARB，目标：，目标：130/80mmHg以下。

以下 原发性高血压79肾血管性高血压肾血管性高血压n是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压n常见病因：多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良，动脉粥常见病因：多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良，动脉粥样硬化 n上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音，凡进展迅速或突然加重上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音，凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症的高血压，均应怀疑本症n肾动脉多普勒超声、放射性核素肾图、肾动脉肾动脉多普勒超声、放射性核素肾图、肾动脉CT及及MRI有助于诊有助于诊断n经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗方法经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗方法n需要注意，双侧肾动脉狭窄禁忌使用需要注意，双侧肾动脉狭窄禁忌使用ACEI或或ARB原发性高血压80原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致n临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数血钾正常，易被忽略临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数血钾正常，易被忽略n本病可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状血压大多为本病可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。

血压大多为轻、中度升高，约轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压表现为顽固性高血压n实验室检查：低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低、血浆实验室检查：低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多血浆醛固酮及尿醛固酮增多血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性肾上腺超声、敏感性和特异性肾上腺超声、CT、、MRI、放射性核素可确定病、放射性核素可确定病变性质和部位变性质和部位n手术切除肾上腺皮质腺瘤或癌肿是最好的治疗本病方法术后仍手术切除肾上腺皮质腺瘤或癌肿是最好的治疗本病方法术后仍需使用醛固酮拮抗剂和长效钙拮抗药降压治疗需使用醛固酮拮抗剂和长效钙拮抗药降压治疗 原发性高血压81嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬组织的嗜铬细胞瘤组织的嗜铬细胞瘤n典型特点：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、典型特点：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白面色苍白n发作期间：血发作期间：血/尿儿茶酚胺或代谢产物尿儿茶酚胺或代谢产物VMA显著增高显著增高n超声、放射性核素、超声、放射性核素、CT或或MRI等可作定位诊断。

等可作定位诊断n仅仅10％为恶性，手术切除效果好无法手术者，选择％为恶性，手术切除效果好无法手术者，选择α和和β受体阻滞剂联合降压治疗受体阻滞剂联合降压治疗原发性高血压82皮质醇增多症皮质醇增多症nCushing综合征，肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮综合征，肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素分泌过多所致质激素分泌过多所致n80％患者有高血压，同时有满月脸、水牛背、向心性肥胖、紫纹％患者有高血压，同时有满月脸、水牛背、向心性肥胖、紫纹多毛、血糖增高等表现多毛、血糖增高等表现n24小时尿中小时尿中17-羟和羟和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断n颅内蝶鞍颅内蝶鞍X线检查，肾上腺线检查，肾上腺CT、放射性核素扫描可确定病变部位放射性核素扫描可确定病变部位n治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用采用利尿剂或与其他降压药物联合应用 原发性高血压83主动脉缩窄主动脉缩窄n多为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。

多为先天性，少数是多发性大动脉炎所致n特点：上下肢血压差值异常（正常特点：上下肢血压差值异常（正常20-40mmHg/5-10mmHg）n查体：肩胛间区、胸骨旁、腋部、腹部可发现动脉搏动和杂音查体：肩胛间区、胸骨旁、腋部、腹部可发现动脉搏动和杂音n胸部胸部X线：侧支动脉侵蚀肋骨引起的切迹线：侧支动脉侵蚀肋骨引起的切迹n确诊：主动脉造影确诊：主动脉造影n治疗：介入扩张支架植入或血管手术方法治疗：介入扩张支架植入或血管手术方法原发性高血压84 小小 结结n血压定义和分类－血压定义和分类－熟悉熟悉n流行病学、病因发病机制、病理－流行病学、病因发病机制、病理－了解了解n临床表现－临床表现－掌握掌握n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 危险分层－危险分层－熟悉、难点熟悉、难点 鉴别诊断－鉴别诊断－掌握掌握n治疗－治疗－掌握掌握 目的与原则目的与原则 药物治疗药物治疗 特殊类型高血压的处理特殊类型高血压的处理原发性高血压85 　　 复习思考题复习思考题1.1.20102010年中国高血压指南血压的定义和分类年中国高血压指南血压的定义和分类2.2.如何诊断原发性高血压？如何诊断原发性高血压？3.3.原发性高血压的治疗原则？原发性高血压的治疗原则？4.4.常见降压药物有哪几类及特点？常见降压药物有哪几类及特点？5.5.顽固性高血压的常见原因？顽固性高血压的常见原因？原发性高血压86参考文献参考文献n2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南n2013难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识n2010中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识n2011中国血压测量指南中国血压测量指南n2013 ESH/ESC高血压诊疗指南高血压诊疗指南 xuzhaodragon@谢谢。