儿童共同性外斜视手术治疗59例.doc

1儿童共同性外斜视手术治疗 59 例【摘要 】 探讨影响儿童共同性外斜视手术疗效的因素方法：对59 例平均随访 17.7（3～64）mo 的儿童共同性外斜视术后患者，按年龄、双眼视觉、斜视类型、术式分组进行回顾性研究，经统计学处理，观察各因素对疗效的影响结果：眼位：正位 43 例（73%） ；内斜 3 例（5%） ；外斜 13 例（22%） 眼位正位率与手术年龄、斜视类型无相关性；与术前有无融合功能、斜视是否为间歇性、术式有关学龄前手术组的立体视功能恢复率较高结论：儿童共同性外斜视在斜视仍为间歇性、融合功能未丢失之前手术疗效较好术式对术后眼位有较大影响早期手术有利于双眼视功能的恢复 【关键词】 儿童0 引言共同性外斜视早期表现为间歇性的视轴外偏，以后逐渐变为恒定性常见于儿童，对其视功能发育造成不利影响手术矫正是有效的治疗手段，但对手术时机、术式选择仍存在争议现对我院 59例手术后的儿童共同性外斜视患者进行回顾性研究，探讨影响疗效2的因素1 对象和方法1.1 对象 1998-01/2004-01 在重庆医科大学附属第一医院眼科诊断共同性外斜视并行斜视矫正术的患儿，符合以下条件：①眼部检查无器质性病变，除外知觉性外斜；②手术年龄≤12a；③无斜视手术史。

通过随访，有完整记录的为 59 例男 29 例，女 30 例；手术年龄 2.4～12（平均 7.1）a；恒定性外斜视 26 例，间歇性外斜视 33 例；基本型 25 例，集合不足型 24 例，外展过强型 10 例；合并 A 征 1 例，V 征 9 例；术前有融合功能 22 例，无融合功能 37例；术前均为双眼中心注视且视力平衡；双眼外直肌后徙 23 例，单眼外直肌后徙+内直肌缩短 23 例，双眼外直肌后徙 +内直肌缩短10 例，双眼内直肌缩短 3 例；随访时间 3～64（平均 17.7）mo 检查方法：查远视力，10g/L 阿托品滴眼液扩瞳验光，矫正屈光不正单眼遮盖 1h 后，用视野弧计、三棱镜加遮盖法结合角膜映光法检查 33cm 和 6m 第一眼位的斜视角不能合作者联合 Krimsky test检查有无 A-V 征采用同视机检查视功能1.2 方法 不能合作的年幼患者采用全麻手术本组全麻手术 38例，局麻手术 21 例手术量以遮盖单眼 1h 后所测得的最大斜视角为标准，按 Helveston 的经验设计[1]也采用郭静秋的经验，即儿3童外直肌后徙的起点是 7mm，终点是 8mm[2]若有肌止附着异常，最大不超过 9mm。

外展过强型采用双外直肌后徙术；基本型采用单眼外直肌后徙+内直肌缩短术或双外直肌后徙术；集合不足型采用双眼内直肌缩短术或单眼外直肌后徙+内直肌缩短术，早期部分患儿采取了双外直肌后徙术；手术量不够则行双眼外直肌后徙+主斜眼内直肌缩短术[3]联合行水平直肌垂直移位术 2 例，下斜肌减弱术 8 例统计学处理：采用 χ2检验、Fisher Exact Test2 结果眼位矫正：按末次随访检查的眼位为依据，向各方向注视均为隐斜者或残留斜角≤10△但拥有融合功能者定为正位；斜角 >10△归入内斜或外斜眼位：正位 43 例（73%） ；内斜 3 例（5%） ；外斜13 例（22%） 立体视功能：术前 3 例，术后 28 例2.1 手术年龄与术后眼位 经 χ2检验, 两组的眼位矫正率无显著差异（P ＞0.25，表 1） 2.2 手术年龄与立体视功能恢复率 经 χ2检验，手术年龄≤7 岁组的术后立体视功能恢复率明显高于 >7 岁组（P <0.005，4表 2） 2.3 术前双眼视觉与术后眼位 术前有融合功能 22 例，正位 20例，内斜 1 例，外斜 1 例；术前无融合功能 37 例，正位 23 例，内斜 2 例，外斜 12 例。

经 χ2检验，术前有融合功能者的术后正位率高（P <0.05） 2.4 斜视是否间歇性与术后眼位 恒定性外斜 26 例，正位 15 例，内斜 2 例，外斜 9 例；间歇性外斜 33 例，正位 28 例，内斜 1 例，外斜 4 例经 χ2检验，间歇性外斜的术后正位率高于恒定性外斜组（P <0.05） ，而恒定性外斜组回退率高于间歇性外斜组（P <0.05） 2.5 斜视类型与术后眼位 本组基本型 25 例，正位 16 例，内斜2 例，外斜 7 例；集合不足型 24 例，正位 19 例，内斜 1 例，外斜4 例；外展过强型 10 例，正位 8 例，外斜 2 例经 χ2检验，三组间正位率与回退率均无明显差异（P >0.5） 2.6 手术方式与术后眼位 手术方式与术后眼位具有相关性经Fisher exact test，基本型外斜视采用单眼外直肌后徙 +内直肌缩短术的正位率高于双眼外直肌后徙（P <0.05） ；集合不足型外斜视采用双内直肌缩短术或单眼外直肌后徙+内直肌缩短术的正位率高于双眼外直肌后徙（P <0.05） ；手术量适合采用双外直肌后徙 +5主斜眼内直肌缩短术正位率无明显降低（P >0.5） 。

外展过强型10 例，均行双外直肌后徙术，正位 8 例，外斜 2 例，见表 33 讨论3.1 手术时机 国内外学者对儿童间歇性外斜视的手术时机一直存在争议,即早期手术和延期手术赞成早期手术者认为斜视随着时间恶化，在视觉系统发育期间，越来越频繁的外斜会造成可预期的异常知觉适应，从而阻碍双眼视觉的发育Pratt-Johnson 等[4] 报道4 岁前手术比 4 岁后手术可获得更高的功能治愈率 Reynolds 等[5]强调对过矫患儿要密切随访，若治疗得当，不一定就会丧失视力或立体视，故不用害怕早期手术提倡晚期手术的学者则强调大多数间歇性外斜患儿有一正常眼位期，此期间双眼视功能可正常发育，而早期手术易产生小角度内斜视，引起弱视并丧失双眼单视，故手术延迟到 7 岁后较好Burian[6 ]认为如果患儿看近时拥有良好的双眼单视功能，可不急于手术，密切随访有些学者认为应将远立体视功能的下降作为手术时机我们对本组病例进行手术疗效分析，结果表明儿童共同性外斜视的术后正位率和回退率与手术年龄、斜视类型无关（P >0.05） ，而与术前有无融合功能、是否仍为间歇性有关（P < 0.05） 术后立体视功能恢复率则与手术年龄密切相关，7 岁前手术者的立体视功能恢复率远高于 7 岁后手术的患者（P <0.01） 。

因此，我们认为，对儿童共同性外斜视，若斜视尚为间6歇性，双眼视功能良好者，可不急手术，密切随访到学龄前；若外斜和双眼视功能恶化，则应在斜视转为恒定性之前、融合功能尚未丢失时尽早手术另外，由于在儿童期手术有可能达到功能治愈，因此最好是在视力恢复正常或双眼视力平衡时手术，这对术后眼位的稳定、双眼视功能的恢复均有意义3.2 手术方式 Burian[6 ]根据远近斜视角不同分型选择相应的术式Kushner 等[7] 在 Burian 分型的基础上提出对任何远斜视角大于近斜视角的外斜应明确其机制：若有 TPF（tenacious proximal fusion，顽固的邻近性融合）可做双外直肌后徙术或单眼外直肌后徙+ 内直肌缩短术；若存在高 AC/A，考虑用负镜治疗，且需要双光眼镜，这类患者术后有发生高 AC/A 性内斜的高度可能性也有学者认为外斜视是由于主眼有一种异常的神经冲动传到从眼的外直肌，使该肌收缩，故发生外斜视，因此主张在主眼手术，临床取得较好的结果，但难以被患者接受本组病例根据分型不同选择术式结果表明，眼位矫正效果与其分型无关（P >0.05） 对基本型，单眼外直肌后徙+内直肌缩短术的正位率高于双外直肌后徙术（P <0.05） ；对集合不足型，单眼外直肌后徙+内直肌缩短术与双内直肌缩短术的正位率高于双外直肌后徙术（P <0.05） 。

故我们建议，基本型选择单或双眼外直肌后徙+一眼内直肌缩短术；集合不足型宜行双内直肌缩短术或单或双眼外直肌后徙+一眼内直肌缩短术7【参考文献】1 Helveston EM. Atlas of strabismus surgery. 3th edition. Missouri CV Mosby Company ,1985:3112 吴振中. 眼科手术学 .北京:人民卫生出版社 ,1994:431-4753 刘世纯, 陶永贤,宋胜仿.共同性外斜视 21 例的手术治疗.国际眼科杂志,2005;5(4):797-7984 Pratt-Johnson JA, Barlow JM, Tillson G. Early surgery in intermittent exotropia. Am J Ophthalmol ,1977;84(5):689-6945 Reynolds JD, Wackerhagen MV. Early onset exodeviation. Am Orthoptic J ,1988;38:94-1006 Burian HM. Exodeviations: their classification, diagnosis and treatment. Am J Ophthalmol ,1966;62:1161-11667 Kushner BJ, Morton GV. Distance/Near differences in intermittent exotropia. Arch Ophthalmol ,1998;116:478-486。