麻醉与复苏医学知识讲座专家讲座.pptx

麻醉与复苏麻醉与复苏浙江大学医学院从属第二医院麻醉科 1麻醉与复苏医学知识讲座第1页麻醉绪论最基本任务：消除手术所致疼痛和不适感觉当代麻醉学：临床麻醉、抢救复苏、重症监测和治疗、急性和慢性疼痛治疗、麻醉治疗学2麻醉与复苏医学知识讲座第2页麻醉绪论临床麻醉方法分类：全身麻醉全身麻醉：吸入麻醉，静脉麻醉,复合麻醉局部麻醉局部麻醉：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉，神经阻滞麻醉，神经丛阻滞麻醉椎管内阻滞椎管内阻滞：蛛网膜下腔阻滞（腰麻），硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉），骶管麻醉复合麻醉复合麻醉基础麻醉基础麻醉3麻醉与复苏医学知识讲座第3页全身麻醉概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统抑制，射进入人体内，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身无痛觉，遗忘，临床表现为神志消失，全身无痛觉，遗忘，反射抑制和一定程度肌肉松弛反射抑制和一定程度肌肉松弛全麻四要素：意识消失，无痛，肌松，意识消失，无痛，肌松，不良反射消失（维持正常生理反射）不良反射消失（维持正常生理反射）4麻醉与复苏医学知识讲座第4页全身麻醉药吸入麻醉药(inhalation anesthetics)：指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用药品。

可用于全身麻醉维持和麻醉诱导理化性质与药理性能：理化性质与药理性能：最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration,MAC)指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时最低肺泡浓度5麻醉与复苏医学知识讲座第5页油/气分配系数吸入麻醉药强度与油油/气分配系数气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小血/气分配系数吸入麻醉药可控性与其血血/气分配系数气分配系数相关血/气分配系数越低者，在肺泡、血液和脑组织中分压越轻易到达平衡状态，因而在中枢神经系统内浓度越轻易控制，即可控性更强6麻醉与复苏医学知识讲座第6页 吸入麻醉药(inhalation anesthetics)：氧化亚氮氧化亚氮(笑气，nitrousoxide，N20)氟烷氟烷 安氟烷安氟烷 异氟烷异氟烷 七氟烷七氟烷 地氟烷地氟烷 7麻醉与复苏医学知识讲座第7页吸入麻醉实施一、吸入麻醉诱导 1、单纯吸入麻醉诱导 2、静脉诱导加吸入麻醉诱导 3、单纯静脉麻醉诱导8麻醉与复苏医学知识讲座第8页二、吸入麻醉维持1、经面罩维持麻醉2、经气管插管维持麻醉9麻醉与复苏医学知识讲座第9页静脉麻醉药品（intravenous anesthetics）:硫喷妥钠（thiopental sodium）1、超短效巴比妥类静脉麻醉药 2、可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内压 3、直接抑制心肌，扩张血管 4、中枢性呼吸抑制作用 5、抑制交感神经，副交感神经兴奋，咽喉及支气管敏感性增加，易引 起喉痉挛及支气管痉挛临床应用：全麻诱导，控制惊厥（高热惊厥、破伤风、局麻药中毒、癫痫发作）：23ml 10麻醉与复苏医学知识讲座第10页静脉麻醉药品静脉麻醉药品（intravenous anesthetics）:氯胺酮氯胺酮（ketamine）1、镇痛作用显著 2、增加脑血流、颅内压及脑代谢率 3、兴奋交感神经作用，4、剂量大或注射速度快，可抑制呼吸、甚至呼吸暂停 5、唾液和支气管分泌物增加，支气管平滑肌有松弛作用 临床应用：全麻诱导：12mg/kg 小儿基础麻醉：肌注510mg/kg可维持麻醉30min左右 辅助用药：静注0.51mg/kg 注意注意：一过性呼吸暂停，幻觉、噩梦及精神症状。

眼压和颅内压升高禁忌禁忌：高血压、颅内高压、眼内压增高、休克、心功效不良等11麻醉与复苏医学知识讲座第11页其它静脉麻醉药其它静脉麻醉药 地西泮类地西泮类 异丙酚异丙酚麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药：芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼、雷米芬太尼、吗啡吗啡12麻醉与复苏医学知识讲座第12页肌松药肌松药：去极化肌松药：琥珀酰胆碱非去极化肌松药：万可松13麻醉与复苏医学知识讲座第13页应用肌松药注意事项 必须气管内插管或喉罩行辅助或控制呼吸；必须辅助其它药品，不得单独使用；严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼和颅内压升高者忌用琥珀胆碱；体温降低可延长肌松药肌松作用；吸入麻醉药、一些抗生素（链霉素，庆大霉素，多粘菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药作用；重症肌无力忌用非去极化肌松药；组胺释放肌松药慎用于或忌用于过敏体质和哮喘患者14麻醉与复苏医学知识讲座第14页麻醉全身麻醉气管内插管术概念：气管内插管(endotracheal intubation)是将特制气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人气管内目标：保持呼吸道通畅，预防异物进入呼吸道（口腔内手术），及时吸出气管内分泌物或血液（肺手术）；有效人工或机械通气；便于吸入麻醉药应用 全身麻醉时，凡难以确保病人呼吸道通畅者，呼吸道难以确保通畅病人，麻醉药对呼吸有显著抑制者，以及应用肌松药者，必须行气管内插管方法：经口腔明视插管；经鼻腔盲探插管15麻醉与复苏医学知识讲座第15页麻醉全身麻醉全身麻醉实施 全身麻醉诱导全身麻醉诱导：是指病人接收全麻药后，由清醒状态到神志丧失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。

16麻醉与复苏医学知识讲座第16页全身麻醉维持全身麻醉维持：维持适当深度满足手术需要；确保病人安全吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉 17麻醉与复苏医学知识讲座第17页麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬膜外腔阻滞腰麻硬膜外腔联合阻滞（combined spinal-epidural block,CSE）特点特点：病人神志清醒，镇痛效果确切，肌松良好，但对生理功效有一定干扰，也不能完全消除内脏牵拉反应18麻醉与复苏医学知识讲座第18页麻醉椎管内麻醉解剖基础脊柱和椎管：仰卧时，C3和L3位置最高，T5和S4最低韧 带：脊上韧带、脊间韧带和黄韧带脊髓、脊膜与腔隙：脊髓下端：成人L1椎体下缘或L2上缘，新生儿L3下缘；腰穿成人L2以下脊髓被膜：软膜蛛网膜硬脊膜；三个腔隙：硬膜外腔，硬膜下腔和蛛网膜下腔根硬膜、根蛛网膜和根软膜骶管：容积2530ml，变异较多脊神经：31对：C 8对，T 12对，L 5对，S 5对，Co 1对；运动神经感觉纤维交感和副交感神经19麻醉与复苏医学知识讲座第19页麻醉椎管内麻醉机制及生理脑脊液脑脊液：成人总容积120150ml，其中蛛网膜下腔内仅2530ml；在腰麻时起稀释和扩散局麻药作用药品作用部位药品作用部位：腰麻时：局麻药直接作用于脊神经根 和脊髓表面 硬膜外阻滞时：经过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根；药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根和脊髓表面；椎管内麻醉主要作用部位是：脊神经根 腰麻用药浓度较高，但容积小，剂量小（约为后者1/51/4），稀释后浓度远较硬膜外阻滞为低20麻醉与复苏医学知识讲座第20页麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞并发症：术中并发症术中并发症：1、血压下降、心率减慢（脊神经阻滞，高平面心加速神经阻滞）2、呼吸抑制（高平面）；3、恶心、呕吐（高平面，迷走神经亢进，牵拉腹腔内脏，麻醉辅助用药）术后并发症术后并发症：1、腰麻后头痛，与穿刺针粗细相关；细针，补液，平卧，硬膜外注入NS，5葡萄糖液或右旋糖苷1530ml，硬膜外填充疗法）；2、尿潴留（支配膀胱副交感神经纤维阻滞后恢复慢；切口疼痛，不习惯卧床排尿）；3、其它：化脓性脑脊膜炎；腰麻后神经并发症：脑神经麻痹，粘连性蛛网膜炎，马尾综合征21麻醉与复苏医学知识讲座第21页适应证：23h以内下腹部，盆腔，下肢和肛门会阴部手术禁忌证：中枢神经系统疾患，休克，穿刺部位有皮肤感染，脓毒症，脊柱外伤，结核或肿瘤，急性心力衰竭或冠心病发作 不合作者，如小儿或精神病病人，普通不用腰麻22麻醉与复苏医学知识讲座第22页硬膜外阻滞定义：将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经传导功效，使其所支配区域感觉或（和）运动功效消失麻醉方法 分类：单次法和连续法硬膜外穿刺术：直入法和侧入法；穿刺成功关键是不能刺破硬脊膜，尤其强调针刺破黄韧带感觉 判断硬膜外针尖是否到达硬膜外腔方法：阻力消失法；毛细管负压法（负压现象）23麻醉与复苏医学知识讲座第23页硬膜外阻滞并发症：术中并发症：全脊椎麻醉全脊椎麻醉：全部脊神经阻滞，关键在于预防；局麻药毒性反应局麻药毒性反应：静脉丛，导管误入血管，损伤血管，局麻药超量；血压下降血压下降：出现晚，下降幅度小，局麻药用量大可加重循环抑制；呼吸抑制呼吸抑制：阻滞平面达T2以上，通气贮备功效显著下降；降低麻醉药浓度；恶心呕吐恶心呕吐 24麻醉与复苏医学知识讲座第24页硬膜外阻滞（术后并发症）神经损伤神经损伤：穿刺针直接创伤或导管损伤脊神经根或脊髓，局麻药神经毒性；对症治疗，数周至数月自愈 硬膜外血肿硬膜外血肿：26，引发截瘫发生率为1：20 000；凡麻醉作用持久不退，或消退后再出现肌无力、截瘫等，必须考虑血肿压迫，应及早行MRI做出诊疗，8h内行椎板切开减压术，若超出24h普通难以恢复；有凝血功效障碍或正在抗凝者，禁用硬膜外阻滞 脊髓前动脉综合症脊髓前动脉综合症：是一根终末血管，支配脊髓截面前2/3区域；患者普通无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难，可慢慢恢复，但亦有截瘫；原因有：动脉硬化，肾上腺素浓度过高，麻醉期间较长时间低血压 硬膜外脓肿硬膜外脓肿：无菌操作；抗生素，椎板切开引流 导管拔出困难或折断导管拔出困难或折断：如折断，又无感染或神经刺激症状者，可不作处理25麻醉与复苏医学知识讲座第25页麻醉局部麻醉局麻药药理 化学结构：由芳香族环，胺基团和中间链三部分组成；中间链：酯链和酰胺链 分类：酯类局麻药：普鲁卡因，丁卡因 酰胺类局麻药：利多卡因，布比卡因和 罗哌卡因26麻醉与复苏医学知识讲座第26页局麻药不良反应：毒性反应：程度和血药浓度有直接关系。

常见原因：一次用量超出病人耐量；误注入血管内；主要部位血供丰富，未酌情减量，或未加肾上腺素；病人体质弱，耐受力差 高敏反应（hypersusceptibility）:小量局麻药即出现毒性反应症状 27麻醉与复苏医学知识讲座第27页局麻药不良反应过敏反应：酯类局麻药多见是指用极少许局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命处理：停顿用药，保持呼吸道通畅并进行氧治疗；维持循环稳定（补充血容量，血管加压药）；皮质激素和抗组胺药 肾上腺素：1020ug静注28麻醉与复苏医学知识讲座第28页 中枢神经系统：（轻度）嗜睡，眩晕，多语，寒战，惊慌不安和定向障碍意识丧失，面肌和四肢震颤抽搐，惊厥呼吸困难缺氧，呼吸和循环衰竭死亡 心血管系统：心率增快，血压上升心肌、传导系统和周围血管平滑肌抑制，心肌收缩力减弱，心输出量降低，血压下降房室传导阻滞，心率迟缓，心博骤停 预防：不超限量，回抽，酌情减量，肾上腺素，术前用药 处理：停顿用药，吸氧，轻度者静注安定0.1mg/kg；抽搐或惊厥时，普通主张静注硫喷妥钠12mg/kg；重复惊厥者可静注琥珀胆碱1mg/kg后，气管插管及人工通气；麻黄素，间羟胺，阿托品；心跳骤停，则心肺复苏29麻醉与复苏医学知识讲座第29页麻醉麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前病情预计：手术麻醉史，吸烟史，药品过敏史，药品治疗情况，平时体力活动能力及当前改变。

重点检验生命体征，心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，评定并存病ASA病情分级和围术期死亡率病情分级和围术期死亡率 分级*标 准 死亡率（）体格健康，发育营养良好，各器官功效正常 0.060.08 除外科疾病外，有轻度并存病，功效代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 1.824.30 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 7.8023.0 不论手术是否，生命难以维持24小时濒死病人 9.4050.7 。