急诊PCI治疗要点课件.ppt

急诊急诊PCIPCI治疗要点治疗要点1急性心肌梗塞治疗的目标急性心肌梗塞治疗的目标:•缩小梗塞面积缩小梗塞面积•保护心功能保护心功能•防治并发症防治并发症•降低死亡率降低死亡率2Time￿DependentTime￿DependentWavefront￿of￿NecrosisWavefront￿of￿Necrosis 无论何种血运重建无论何种血运重建方式，都应强调：方式，都应强调：时间就是心肌，时间就是心肌，时间就是生命时间就是生命3症状识别症状识别呼叫急救系统呼叫急救系统急诊科急诊科心导管室心导管室院前处理院前处理再灌注治疗时间延迟再灌注治疗时间延迟心肌细胞丢失增加延迟治疗就是否定治疗延迟治疗就是否定治疗4时间就是心肌时间就是心肌0h￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1h￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2h￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3h￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿4h￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿5h￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿6h心心肌肌坏坏死死程程度度 血管闭塞时间血管闭塞时间5时间对再灌注抢救的意义0 – 0.5 hrs 预防梗死0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处2 – 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处> 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处6时间就是生命时间就是生命￿ ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿对急性冠脉综合征（对急性冠脉综合征（ACSACS），降低死亡率和改），降低死亡率和改善预后的关键是及时、正确的诊断与治疗。

善预后的关键是及时、正确的诊断与治疗￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿AMIAMI发发生生后后，，从从起起病病到到获获得得积积极极干干预预的的时时间间间间隔隔与与心心肌肌坏坏死死的的面面积积、、并并发发症症和和存存活活率率直直接接相相关关：：在在起起病病后后7070分分钟钟内内接接受受治治疗疗患患者者的的死死亡亡率率是是1.2%1.2%，而在，而在6 6小时内接受治疗患者的死亡率为小时内接受治疗患者的死亡率为6%6%7Door to B 时间和一年死亡率的关系时间和一年死亡率的关系• •≤2小时就诊：小时就诊：D￿toB时间＜时间＜1.5h￿￿￿￿￿￿￿1.9%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿D￿toB时间时间≥1.5h￿￿￿￿￿￿￿3.9%• •≥2小时就诊小时就诊:￿￿￿D￿toB时间＜时间＜1.5h￿￿￿￿￿￿5.1%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿D￿toB时间时间≥￿1.5h￿￿￿￿￿4.8%Brodie￿JACC￿20038NRMI￿2:NRMI￿2:随着随着D-BD-B时间的延长死亡率增加时间的延长死亡率增加910北京朝阳医院单中心急诊北京朝阳医院单中心急诊北京朝阳医院单中心急诊北京朝阳医院单中心急诊PCIPCIPCIPCI结果分析结果分析结果分析结果分析时间段（分）时间段（分）平均平均onset-door183±150door-lab74±59door-consult3.5±2.1consult-consent37±44consent-lab31±11onset-balloon278±159door-balloon98±58lab-balloon25±10onset-lab257±16411北京朝阳医院单中心急诊北京朝阳医院单中心急诊PCIPCI结果分析结果分析• •对上表数据需要说明：对上表数据需要说明：– –参与绿色通道的医护人员基本能保证在参与绿色通道的医护人员基本能保证在3030分钟内全部到位分钟内全部到位– –时间耽误环节时间耽误环节• •在患者家中：胸痛不及时求助医生，平均花费时间在在患者家中：胸痛不及时求助医生，平均花费时间在3 3小时左右小时左右• •在急诊科：患者及家属商量及做出决定耗费很多时间，平均在在急诊科：患者及家属商量及做出决定耗费很多时间，平均在6060分钟左右分钟左右12冠脉堵塞冠脉堵塞再灌注再灌注远端栓塞远端栓塞炎症细胞聚集炎症细胞聚集内皮损伤内皮损伤组织水肿组织水肿血小板血小板/ /纤维素聚集纤维素聚集氧自由基氧自由基微血管收缩微血管收缩血栓、粥样斑块远端微循环栓塞血栓、粥样斑块远端微循环栓塞 No-reflow重视无复流现象的防治重视无复流现象的防治13无复流的相关临床因素无复流的相关临床因素• •IwakuraIwakura对对199199例前壁例前壁AMIAMI患者行直接患者行直接PCIPCI治疗及心治疗及心肌声学造影检查。

肌声学造影检查LogisticLogistic多因素分析提示，心肌多因素分析提示，心肌受损程度（受损程度（Q Q波计数），室壁运动积分，干预前波计数），室壁运动积分，干预前梗塞相关血管血流，以及缺乏梗塞前心绞痛是无梗塞相关血管血流，以及缺乏梗塞前心绞痛是无再流现象的独立预测因素再流现象的独立预测因素• •ToshiyukiToshiyuki等的研究则表明缺乏梗塞前心绞痛是发等的研究则表明缺乏梗塞前心绞痛是发生无再流现象唯一的强有力预测因素生无再流现象唯一的强有力预测因素• •朝阳医院一组研究表明：症状开始到再灌注的时朝阳医院一组研究表明：症状开始到再灌注的时间、梗塞前心绞痛、间、梗塞前心绞痛、KillipKillip心功能分级、心功能分级、Q Q波计数波计数是无复流的预测因素是无复流的预测因素￿ ￿14预预￿ ￿后后• •与冠脉前向血流恢复正常的病人相比，无复流病与冠脉前向血流恢复正常的病人相比，无复流病人在急性心肌梗塞早期易出现心力衰竭，左室进人在急性心肌梗塞早期易出现心力衰竭，左室进行性扩张和重构，持续无复流的病人有较高的病行性扩张和重构，持续无复流的病人有较高的病死率和再梗塞率住院期间，死率和再梗塞率住院期间，• •无复流组的无复流组的CKCKCKCK峰值较高，恶性心律失常发生率较峰值较高，恶性心律失常发生率较高，心脏破裂较多，泵衰竭较多，重复高，心脏破裂较多，泵衰竭较多，重复PTCAPTCAPTCAPTCA患者患者较多，较多，LVEFLVEFLVEFLVEF值较低，心源性死亡较多值较低，心源性死亡较多 • •发生无复流现象的患者近远期预后差，再次住院发生无复流现象的患者近远期预后差，再次住院率和各种事件率（心肌梗死、心功能不全、并发率和各种事件率（心肌梗死、心功能不全、并发症及死亡率等）均较高。

症及死亡率等）均较高15OcclusionOcclusionOcclusionOcclusionPenetrationPenetrationPenetrationPenetrationSlow￿FlowSlow￿FlowSlow￿FlowSlow￿FlowNormal￿FlowNormal￿FlowNormal￿FlowNormal￿FlowTIMI￿0TIMI￿0TIMI￿0TIMI￿0TIMI￿1TIMI￿1TIMI￿1TIMI￿1TIMI￿2TIMI￿2TIMI￿2TIMI￿2TIMI￿3TIMI￿3TIMI￿3TIMI￿3%￿Mortality%￿Mortality%￿Mortality%￿Mortality9.3%9.3%9.3%9.3%6.1%6.1%6.1%6.1%3.7%3.7%3.7%3.7%p<0.0001￿vs￿TIMI￿0/1p<0.0001￿vs￿TIMI￿0/1p<0.0001￿vs￿TIMI￿0/1p<0.0001￿vs￿TIMI￿0/1p<0.0001￿vs￿TIMI￿2p<0.0001￿vs￿TIMI￿2p<0.0001￿vs￿TIMI￿2p<0.0001￿vs￿TIMI￿2P=0.003￿vs￿TIMI￿0/1P=0.003￿vs￿TIMI￿0/1P=0.003￿vs￿TIMI￿0/1P=0.003￿vs￿TIMI￿0/1Team￿2Team￿2Team￿2Team￿2Team￿2Team￿2Team￿2Team￿2Team￿2Team￿2Team￿2Team￿2GermanGermanGermanGermanGermanGermanGermanGermanGermanGermanGermanGermanGUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1GUSTO￿1TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TAM￿I￿1-7TIM￿I￿1,4TIM￿I￿1,4TIM￿I￿1,4TIM￿I￿1,45,10B5,10B5,10B5,10BTIM￿I￿1,4TIM￿I￿1,4TIM￿I￿1,4TIM￿I￿1,45,10B5,10B5,10B5,10BTIM￿I￿1,4TIM￿I￿1,4TIM￿I￿1,4TIM￿I￿1,45,10B5,10B5,10B5,10BCM Gibson 1998 in Acute Coronary SyndromesCM Gibson 1998 in Acute Coronary SyndromesSample￿Size￿of￿Pooled￿Analysis:￿￿Sample￿Size￿of￿Pooled￿Analysis:￿￿Sample￿Size￿of￿Pooled￿Analysis:￿￿Sample￿Size￿of￿Pooled￿Analysis:￿￿5,4985,4985,4985,4981010101016161616333333333434343444444444272727278 88 84 44 413131313191919199 99 915151515181818182929292934343434Restoration￿of￿“Normal”￿Epicardial￿Flow￿Yields￿Better￿OutcomesRestoration￿of￿“Normal”￿Epicardial￿Flow￿Yields￿Better￿OutcomesRestoration￿of￿“Normal”￿Epicardial￿Flow￿Yields￿Better￿OutcomesRestoration￿of￿“Normal”￿Epicardial￿Flow￿Yields￿Better￿OutcomesUnfortunately￿rate￿of￿Unfortunately￿rate￿of￿Unfortunately￿rate￿of￿Unfortunately￿rate￿of￿agreement￿only￿71%agreement￿only￿71%agreement￿only￿71%agreement￿only￿71%1617FZ 2008-10心肌心肌blush分级和分级和30天死亡，天死亡，或死亡或死亡/心梗发生率的关系心梗发生率的关系Myocardial blush gradeP￿=￿0.001TAPAS研究研究18FZ 2008-12心肌心肌blush分级和分级和1年死亡，年死亡，或死亡或死亡/心梗发生率的关系心梗发生率的关系Myocardial￿blush￿gradeP￿=￿0.001TAPAS研究研究19EMERALDEMERALD研究：远端保护装置作用被否定研究：远端保护装置作用被否定202122231071 STEMI patients randomized535 were assigned tothrombus aspiration33 did not undergo PCI502 underwent primary PCI295 underwent TA followed bydirect stenting153 underwent TA with additionalballoon dilation 54 had crossover to conventionalPCI536 were assigned toconventional PCI33 did not undergo PCI503 underwent primary PCI485 underwent balloon dilationfollowed by stenting 12 underwent conventional PCIwith additional TA 6 had crossover to TA530 complete follow-up at 1 year530 complete follow-up at 1 yearTAPAS研究：研究： 血栓抽吸导管作用血栓抽吸导管作用得到肯定得到肯定24Svilaas T et al. NEJM 2008;358:557 - FZ 2008-8Primary endpoint: Myocardial blush gradeP￿<￿0.001￿Patients (%)Thrombus aspirationConventional PCI25Svilaas T et al. NEJM 2008;358-557 - FZ 2008-9ST-segment elevation resolutionPatients (%)Thrombus aspirationConventional PCIP￿<￿0.00126一年心源性死亡下降一年心源性死亡下降46%46%27对比血栓抽吸导管和常规对比血栓抽吸导管和常规对比血栓抽吸导管和常规对比血栓抽吸导管和常规PCIPCIPCIPCI的荟萃分析的荟萃分析的荟萃分析的荟萃分析心肌灌注分级（心肌灌注分级（心肌灌注分级（心肌灌注分级（MBG￿MBG￿MBG￿MBG￿））））3 3 3 3级比率分别为级比率分别为级比率分别为级比率分别为52.152.152.152.1和和和和￿ ￿ ￿ ￿31.7%)31.7%)31.7%)31.7%)28明显降低了明显降低了3030天死亡率天死亡率￿ ￿( (分别为分别为1.7￿vs.3.1%1.7￿vs.3.1%））2930NEW￿RecommendationNEW￿RecommendationAspiration thrombectomy isreasonable for patientsundergoing primary PCII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIB30PCI￿in￿STEMIPCI￿in￿STEMIPCI￿in￿STEMIPCI￿in￿STEMI% %p=0.023p=0.023p=0.023p=0.023p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05p=0.005p=0.005p=0.005p=0.005PTCA￿N￿=￿483PTCA￿N￿=￿483PTCA￿N￿=￿483PTCA￿N￿=￿483Stent￿N￿=￿401Stent￿N￿=￿401Stent￿N￿=￿401Stent￿N￿=￿401Stent￿N￿=￿301Stent￿N￿=￿301Stent￿N￿=￿301Stent￿N￿=￿301PTCA￿or￿Stent￿N￿=￿2082PTCA￿or￿Stent￿N￿=￿2082PTCA￿or￿Stent￿N￿=￿2082PTCA￿or￿Stent￿N￿=￿2082Stent￿N￿=￿400Stent￿N￿=￿400Stent￿N￿=￿400Stent￿N￿=￿400p=0.038p=0.038p=0.038p=0.038p=0.01p=0.01p=0.01p=0.0130￿30￿30￿30￿天终点事件天终点事件天终点事件天终点事件 ( ( ( (死亡死亡死亡死亡,￿ ,￿ ,￿ ,￿再梗再梗再梗再梗,￿ ,￿ ,￿ ,￿急诊再血管化急诊再血管化急诊再血管化急诊再血管化) ) ) )IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂31DEBATER研究32阿昔单抗组及对照组阿昔单抗组及对照组30天靶血管重建失败（天靶血管重建失败（TVF）发生率）发生率 33阿昔单抗组及对照组阿昔单抗组及对照组1年年MACE发生率发生率 34AMIAMIAMIAMI患者于急救车或基层医院诊断并给予患者于急救车或基层医院诊断并给予患者于急救车或基层医院诊断并给予患者于急救车或基层医院诊断并给予ASA￿+￿600￿mg￿ASA￿+￿600￿mg￿ASA￿+￿600￿mg￿ASA￿+￿600￿mg￿氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 + + + +静脉肝素静脉肝素静脉肝素静脉肝素AngiogramAngiogramAngiogramAngiogram替罗非班替罗非班替罗非班替罗非班* *安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂转运转运PCI centerAngiogramAngiogramAngiogramAngiogramTirofibanTirofibanTirofibanTirofibanprovisionalprovisionalprovisionalprovisionalTirofiban￿￿Tirofiban￿￿Tirofiban￿￿Tirofiban￿￿cont’dcont’dcont’dcont’dON-TIME￿-2￿ON-TIME￿-2￿N=984N=9846/2006-11/20076/2006-11/2007PCI*Bolus: 25 µg/kg & 0.15 µg/kg/min infusion35PCIPCI术前后术前后STST段回落情况段回落情况Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation14.3±9.112.1±9.45.9±8.14.8±6.314.5±9.110.9±9.24.4±5.33.3±4.30.0020.0020.0220.0220.0280.028p=0.84p=0.84[mm]随机时随机时造影前造影前术后术后60分钟分钟术后术后90分钟分钟363030天无事件生存率天无事件生存率Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction EvaluationP = 0.013 74.0%66.7%371￿ 1￿年无事件生存率年无事件生存率P = 0.007open label & double-blind, n = 1.1553839￿It is reasonable to start treatment with glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists at the time of primary PCI (with or without stenting) in selected patients with STEMI:abciximabtirofiban and eptifibatideUse￿of￿Glycoprotein￿IIb/IIIa￿Receptor￿Antagonists￿in￿STEMII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb III III III III III IIII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb III III III III III IIII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb III III III III III IIIIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb III III III III III IIIBI I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb III III III III III IIII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb III III III III III IIII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb III III III III III IIIIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb III III III III III IIIAModified￿Modified￿RecommendationRecommendationIIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂尚受体拮抗剂尚未过时未过时39大剂量氯吡格雷大剂量氯吡格雷额外收益额外收益40414243谢谢 谢！谢！北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Chaoyang HospitalBeijing Chaoyang Hospital44。