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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例模板,xx,医院,xx,科,病 史 简 介,崔,，女，,45,岁，已婚，体重,55kg,身高,1.78,米,住院时间,：,主诉：,腹痛半月，加重,3,天半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便既往史：,有“宫外孕”手术史以肠梗阻、腹水收入普外科治疗,（,2009.03.03,）,病 史 简 介,3,月,9,日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行,剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约,2500ml,，,小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段术后持续高热,39.5,40C,，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，,SP0,2,下降至,80%,，血压下降至,70/45mmHg,，四肢末端凉，尿量明显减少化验示低氧血症，,Lac 5.4mmol/L,；,D-Dimer 5721,，,PT21.8s,APTT 79.9s,Fib 4.73g/L,K+5.7mmol/l,；,ALB 22g/L,；,WBC 1.4410,9,/L,PLT 1910,9,/L,NEUT%70.1%,。

2009.03.11 3pm,转入,ICU,诊 断,1.,肠梗阻穿孔坏死肠切除术后,2.,脓毒性休克,3.DIC,4.ARDS,5.,多器官功能障碍,病情特点及抢救措施（一）,病情危重，生命体征极不平稳,：,休克、,DIC,、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍,早期生命支持治疗：,积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用,机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合,持续高容量血液滤过治疗,营养风险筛查（,NRS 2002,）,A.,初步评定：通过,4,个问题来评估有否,NR,、程度、营养支持及预后如何BMI5%,在之前的一周中摄入量为正常的,50%75%,轻度（,1,分）,臀部骨折,慢性疾病伴随着急性的并发症,肝硬化,COPD,长期血透,糖尿病,肿瘤,中度（,2,分）,2,个月体重丢失,5%,BMI18.5-20.5,及一般状况差,在之前的一周中摄入量为正常的,25%-50%,中度（,2,分）,大的腹部手术,中风应激状况,血液系统的恶性肿瘤,重度（,3,分）,1,个月体重丢失,5%,（,15%3,个月）,BMI18.5,及一般状况差,在之前的一周摄入量为正常的,025%,重度（,3,分）,头部损伤,骨髓移植,ICU,病人,营养评分,+,疾病评分,+,年龄评分,=,总分,年龄 ：如果,70,岁者，加,1,分,本例患者入院时营养状态总分,=3+3+0=6,分,B.,营养筛选复筛表,(N-2),（,1,）总评分,3,分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白,35g/L,者）,表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。

2,）总评分,3,分：每周复查营养评定以后复查的结果如果,3,分，即进入营养支持程序3,）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （,2,分）评分，,并最终按新总评分决定是否需要营养支持（,3,分）通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分,=6,分），需及时进行营养支持治疗,营养状态,评分结果与营养风险的关系,第一阶段营养治疗,患者存在营养风险，应制定营养治疗计划,患者入院时身高,1.78m,，,55kg,，,BMI=17.1,，入院,1W,后白蛋白由,43.3g/L,下降至,22g/L,，提示已达到重度营养不良错过营养治疗时机目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱入,ICU,初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，,应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估病情进展（二）,全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（,M,），鲍氏不动杆菌,(,全耐药,),、酵母菌、洋葱伯克霍德菌3.12-3.15,查,PCT10ng/ml,，多次复查,CRP,值在,100-170mg/L,骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下,血小板极其低下，全身出血倾向（,3.11-22,）,体温变化曲线,37,高温持续,1,个月,WBC,变化曲线,96.2,83.4,1.48,22.79,(10,9,),血小板变化曲线,抢救措施（二）,在及时手术治疗的基础上，充分引流。

超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液积极抗感染：重拳出击,降阶梯,血制品纠正凝血功能紊乱,粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制,第二阶段,(,入,ICU24h,后,),加入营养治疗,给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力入,ICU,第,7,天开始给予,250ml,，,30ml/hr,第,8,天给予,500ml,50ml/hr,第,9,天给予,100ml,50ml/hr.,考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（,20-25 kcal/kgday,）,第二阶段营养治疗,患者在,EN,开始第,2,天腹胀加重并出现腹泻，第,3,天明显加重,停用,EN,，腹泻好转，仍腹胀之后重新开始使用百普力患者出现腹胀、腹泻的原因分析,患者,20,余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；,EN,诱导阶段开始的速度应控制在,10-20ml/h,，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度,血白蛋白变化曲线,日期,(g/L),休克期,急性应激期,慢性消耗期,第二阶段营养治疗结果,原因：患者因本阶段仍处于急性应激期,脓毒症，病情重,腹腔感染、肠道手术、,EN,耐受差，致腹胀、腹泻,第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢,病情进展及特点（三）,严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气,27,天,。

抢救特点（三）,加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎,促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染,第三阶段（入,ICU,第,10,天后）营养治疗,本患者能量目标量的计算：,目标量逐渐增加至,30-35kcal/kg.d,，患者,55kg,，应给予,1650-1925kcal,逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，,2011-3-28,开始，增加至,1500ml,百普力鼻饲，,4.5,增至,2000ml,胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）患者白蛋白升高：,3.27,至,4.10,，白蛋白,28.336g/L,第三阶段治疗结果,患者白蛋白升高,患者病情逐渐稳定，感染控制，,4.7,拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，,EN,能全力渐减量至停鼻饲4.20,转普通病房,本例治疗得失,患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，,EN,使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。