肿瘤药物临床试验受试者依从性研究护理.doc

肿瘤药物临床试验受试者依从性研究护理张伟伟（复旦大学附属肿瘤医院护理部，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032）摘要：临床实验过程中，受试者的不依从或依从性差是导致治疗无效的常'见原因, 也是造成试验结果偏移的重要因素受试者的依从性受多方面因素的影响（如社 会人口学特征、知情同意不充分、药物不良反应等），针对这些因素提出相应的 措施，以提高肿瘤药物临床试验受试者的依从性关键词：肿瘤药物临床试验受试者依从性半前肿瘤医学迅速发展，新的抗肿瘤药物不断涌现，肿瘤新药临床试验也越 来越多纱物临床试验是指在人休（患者或健康志愿者）中进行的关于新药效应 的一系列临床试验性研究，证实或揭示试验用药的疗效和不良反应，H的是确定 试验用药的疗效与安全性，是一项具有科学性、严肃性的研究工作亠役 临床药 物试验过程中，受试者的依从性是影响治疗效果的最常见因素，受试者的不依从 或依从性差是导致治疗无效的常见原因，也是造成试验结果偏移的重要因素本 文着重探讨总结影响肿瘤药物临床试验受试者依从性的因素、评价方法以及相应 的护理措施以加强医护人员对肿瘤药物临床试验受试者依从性的认识，提高 试验结果的客观性、准确性和科学性。

1、依从性概念上世纪60年代初期北美Bergman和英国的Porter教授首先对病人的依从性 进行了调查研究《健康服务中的依从性》（Compliance in Health Care）—书 由Sackett教授于上世纪70年代组织相关专家撰写，并在1979年重新修订补充 此后，国外专家对这方面的研究进一步发展，而我国对病人依从性方面的研究起 步较晚随着我国《纱品临床试验管理规范》（GCP）的正式颁布，提高依从性越 来越受到重视，近年来己经逐步引起相关学者的重视，逐步发展病人的依从性是指病人的行为（如吃药、饮食或改变其他生活方式）与医嘱 的一致性龙反应了病人与医疗工作者Z间的关系在肿瘤药物临床试验中受试 者的依从性可定义为受试者按照规定的药物剂量、服药方式、疗程、使用试验药 物的程度以及对试验方案、禁止的合并用药、按吋随访的遵照程度⑷受试者按 照实验方案的要求能够做到：①按时按量服药；②按时到医院回访；③不服 用禁用药占氛④按照饮食计划进餐；⑤按照要求填写口记记录表；即为依从性良 好2、影响受试者依从性的因素受试者的依从性受到许多因素的影响，受试者口身因素是引起不依从的最主 要的因素试验方案、知情同意不充分、环境因素、研究者对受试者的影响等 都会影响到受试者的依从性。

2.1受试者自身因素2・1・1受试者社会学人口特征受试者的年龄、性别、社会经济状况、婚姻状况、文化程度、性格等社会学 人口特征都会不同程度上影响其依从性2.1.2受试者的行动能力有研究"表明受试者行动能力评分越低，药物临床试验发生不依从率越高； 反之行动能力评分越高，药物临床试验发生不依从率越低行动能力差，尤其是 生活不能自理需要他人生活照顾的受试者其不依从的发生率较高2. 2试验方案试验治疗方案从三方而可以影响受试者的依从性①方案的复杂性受试者 的依从性与方案的复杂程度（如用药次数、用药吋间、用药量、注意事项等）成 负相关②疗程时间的长短试验疗程时间过长，易引起不依从的发生⑺如试 验要求受试者生活习惯或作息有较大改变影响其原有的生活方式时，受试者因不 能坚持而发生不依从③药物不良反应大多数药物或多或少都伴有不良反应， 尤其是临床试验药物尚有许多未知的不良反应如胃肠道反应、神经系统毒性反 应、过敏反应、血液系统毒性反应等受试者可能因不能耐受纱物不良反应而停 药，药物不良反应越明显，受试者的不依从性越突出2.3知情同意不充分受试者对方案不够了解，对试验药物不信任将会降低其依从性当受试者自 觉疾病症状的好转减轻或疗效不明显将导致不依从的发牛。

2・4环境因素2. 4. 1家庭支持研究表明病人家属、亲友对其依从性影响很大⑻如果受试者的家人、亲友 等认为其所接受的药物或治疗不恰当，受试者发生不依从概率增加受试者既往 的经历、社会大众媒介同样会影响受试者的依从性2. 4.2求医条件求医条件也会影响受试者依从性"住院患者与门诊患者相比，前者的依从 性要好于后者求医路程较远，交通不便也会限制患者的求医行为，从而难以保 证受试者有良好的依从性研究者的态度以及与受试者交流吋的技巧同样影响着受试者的依从性山 研究者是实施临床试验并对临床试验的质量及受试者安全和权益负责的人员如 果研究者不能解答受试者提出的问题，或解答不清楚，对受试者缺乏耐心、态度 生硬等，都可能使受试者失去信任感和安全感，动摇其依从性3、评价依从性的方法正确评价受试者依从性非常重要，但是FI前在临床试验中还没有-种足够安 全、有效且敏感的测量依从性的“金标准” E11：o客观评价受试者依从性的方法 主要分为实验前的评估及实验过程中的评估3.1试验前的评估在药物临床试验前对符合入组标准的受试者，对受试者进行依从性的评估， 以使于选择依从性良好的受试者入组主要是通过门诊预约选择依从性好的受试 者，与受试者沟通、制定治疗计划。

受试者在完成一定次数的门诊预约，结合其 既往参加其他治疗的依从性情况来判断其依从性3・2试验过程中的评估3. 2. 1直接测量血药浓度血药浓度的检测有助于监测受试者的依从性主要通过测定体液（主要为血 液）中药物浓度根据纱代动力学的原理及公式来推算判断受试者是否按规定服 药现代分析技术可以对受试者的血、尿、唾液、呼出气体的成分进行定量、定 性分析直接测量血药浓度法适用于半衰期较长的药物，但是费用较昂贵、分析 繁琐、需耍病人的配合不易进行，且结果不能反映全部用药情况但在肿瘤新药 T期临床试验中较多采用该方法3. 2. 2药片计数法在多种方法中药片计数法简单、易行，是临床丄比较常用的方法之一服药 量二总量-剩余量；依从性二服用量/总量（医嘱规定应服药片数）X100%该法客 观、定量地评价依从性，但是药片是否真正进入受试者体内也无法肯定，容易高 估或低估受试者实际服用的药片数量3. 2. 3问卷调查法此方法简单易行，可信度较高在国外大多数研究中已经被广泛应用"刃通 过设计调查问卷，采用问卷调查的方法让受试者在复诊冋访吋自己报告服药情况 以评价其依从性3. 2.4面询法山研究者通过定期直接询问受试者本人或其家属服药情况、到诊及其他相关情 况的办法来评价依从性，简单易行，适用范围广。

但该方法非连续性评定，客观 性差3. 2. 5到诊率法临床试验一般有多个疗程，受试者在出院后需要定期门诊随访，可根据受试 者随访的次数，随访吋间的准确性来评价其依从性比如按照试验方案要求受试 者每月需要到医院随访，受试者在规定时间内准时返院并且按要求完成随访规定 的检查治疗，则判定其依从性好；反之则依从性差3. 2. 6观察不良反应可通过观察药物不良反应来评估依从性的高低某些抗肿瘤药物临床抗试验 过程中受试者会出现心血管系统、神经系统、血液系统等的毒性反应，如果该受 试者在临床上并未观察到这些现象，可考虑是否用依从性差来解释此法较适用 于住院受试者4、 提髙受试者依从性的策略4.1合理选择受试者研究者在依据临床试验方案入排标准筛选病人时应当考虑并评估其依从性， 了解其社会人口学特征、病人行动自理能力、既往依从性情况再决定是否签署知情同意书入组识别可能的不依从、依从性差的受试者，尽量选择依从性好的受 试者将起到事半功陪的效果4・2合理设计研究方案、及时处理不良反应科学、合理的方案至关重要，试验方案应与受试者的H常生活相适应研究 者与申办方在药物临床试验设计方案吋应仔细分析该项试验计划可能对受试者 带来的生活上的不使；重点注意用药安全，尽可能减少风险，减少对受试者日常 生活习惯的影响。

将用药、检查尽量安排在不影响受试者生活作息的吋间段屈护理人员充分尊重受试者的生活习惯，保障临床试验顺利进行在严格遵守 临床试验操作规范的基础上合理安排各项操作吋间以减少对受试者生活作息的 影响如服药时间、抽血时间、检查时间等虽然试验药物不良反应是导致受试者不依从的重要原因，但研究者不应当隐 瞒实情，而应当在试验前就详细告知受试者可能出现的不良反应、处理措施以取 得受试者的理解配合研究者在试验过程中高度关注试验药品可能发牛的不良反 应，一旦出现不良反应，应当依据试验方案规定及吋采取措施妥善处理“4・3充分知情同意⑺間充分知情同意是取得受试者信任，提高知情同意的的首要条件研究护士应 协助研究者做好受试者的知情同意工作研究护士熟练运用临床试验他识，耐心、 细致地用受试者及家属能够理解的语言向其解释该项临床试验的详细情况（本项 临床试验的H的、药物名称、主要研究内容、可能的风险及获益等），使受试者 知道自己在试验的任何阶段可随吋退出，在充分了解试验情况的基础上自愿签署 知情同意书，可提高依从性社会、家庭的支持与配合对帮助受试者按医嘱用药有着积极的作用「⑼家 庭和社会的支持对受试者也是督促，也是提高受试者战胜疾病信心的重要因素， 对提高受试者的依从性起着至关重要的作用。

因此护士应当了解受试者家庭、社 会支持情况，并针对性做好健康宣教工作取得他们的支持与配合4. 5改善医疗服务质量改善医疗的各个环节有助于提高受试者的依从性提前为受试者做好随访计划，预约登记，减少受试者就诊时来回奔波随访时主动为受试者提供相关信息, 如受试者比较关心的化验、检查结果、治疗情况、下次随访时间、注意事项等 对检查的异常结果耐心解释，使受试者感到安全放心对路程较远交通不便的门 诊随访受试者应半由研究者联系申办方为其报销来冋路费或住宿费用，减轻受试 者的经济负担4・6建立良好的医患关系研究表明患者信任医务人员，医务人员尊重、体谅、理解患者，有利于提高 患者的治疗依从性对受试者提出的问题医务人员应半以严谨、科学的态度耐心、 细致解答，取得受试者信任护士在遵守各类临床纱物试验标准操作规程的前提 下应当与受试者保持良好的关系，认真观察病情，加强沟通，在日常生活、健康 保健方而予以指导「尊重受试者的人格与隐私权，与受试者建立一种友好、真诚、 信赖的关系，有助于提高受试者的依从性：20_21 ]o4. 7建立全面的健康教育体系持续督导健康教育可以提高受试者依从性护士在临床试验过程中应半加强受试者及 依从性的健康宣教，使患者充分认识到遵从方案的重要性，积极发挥其主观能动 性。

采用灵活的多样的方式进行依从性的教育（FI前临床较常使用的方法如书面 教育、小组会议讨论、个案咨询指导等）；内容色插疾病知识、试验方案、纱物 知识、服药注意事项、随访检查治疗婆求等等；时间丄强调试验全程教育，包括 门诊、住院期间、出院时的宣教及出院后随访的持续督导通过全而的健康宣教、 持续督导以提高受试者的依从性4. 8整体护理护士在临床试验过程中应从生理、心理、社会、文化、精神各方面考虑受试 者的情况，实施整体护理，提高其依从性，保证临床试验工作的顺利进行4. 9应用提醒物[22-23]许多研究文章报道在临床试验过程中应用提醒物会增加受试者的依从性如 电子钟、服药H记、建立受试者联络卡定期或短信提醒受试者服药、随访时 间5、讨论抗肿瘤药物临床试验过程中，不依从或依从性差是造成临床试验结果偏移的 重要因素护士必须了解影响受试者依从性因素的复杂性和多样性、评价方法, 针对性采取相应的措施以提高受试者的依从性，保障临床试验顺利进行我国H 前面临卫生经费短缺、卫生资源有限，提高受试者的依从性无疑有利于节约吋间、 经费，缩小试验的规模，节约卫生资源因此，加强医护人员对依从性的认识和 教育有着非常重要的现。