儿科结核病.ppt

结核病,山西大同大学儿科教研室 郭春红,Tuberculosis,一、概述： 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病全身各个脏器均可受累，但以肺结核多见WHO对全球结核病疫情调查结果,全球有20亿的人已经感染结核杆菌 10%发展为结核病 每年新增结核病例800万 每年因结核病而死亡的病例300万 列入病死率最高的前10位疾病 95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚 发达国家结核病发病也同样出现回升,我国结核病发病情况,建国初期结核患病率为5％，死亡率200/10万 60年代结核患病率为2％，死亡率为40/10万 90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人 2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万 中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位；现死亡人数为传染病前3位 城镇人口感染率明显高于农村,全球处于结核病紧急状态! 3月24日 为“世界防治结核病日”,儿童结核病概述,40%的患儿小于15岁 每年有1300万新发病例 每年有40万儿童死于结核病 易发生结核性脑膜炎 儿童结核病易被忽略,,二、病因,（一）病原体： 结核菌属分枝杆菌属，抗酸染色阳性，具有分裂增殖缓慢的特点。

如用同位素标记的选择性营养液体培养基（BACTEC放射测量系统），则生长1-3周即可鉴别 结核杆菌可分为4型：人型，牛型，鸟型，鼠型 人类常见的致病结核菌：人型，牛型結核桿菌,霍科博士成功的 在人工培養基上 培養出結核桿菌， 並將培養出的結 核桿菌感染天竺鼠， 證實了結核桿菌就 是結核病的致病菌耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消毒剂敏感 需氧菌最好生长环境pH7.4, 氧分压， 13.3～18.7Kpa(100～140mmHg)結核桿菌,結核桿菌不具鞕毛、也不會移動，是一種好氧性的耐酸性細菌，它的分裂速度比一般的細菌慢很多目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素，所以受到感染之後，不會立即產生反應 侵入人體後可引發宿主產生遲發型過敏反應 (delaed-type hypersensitivity)及乾酪性壞死(Caseous necrosis),結核菌,感染人類、哺乳類、鳥類、魚類、兩棲類等 在陽光下會很快死亡 其細胞壁含許多脂質和蛋白質，對外界抵抗力甚強，在士壤中或是陰暗處的痰液內可以生存6-8個月不死結核菌感染人體後，雖被巨噬細胞吞食並不會被殺死，反而可以在巨噬細胞內繼續繁殖三、流行病学,1、传染源 只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。

一般认为，大量排菌的病人，即涂片阳性的病人，是最主要的传染源，而涂片阴性仅培养阳性的病人与培养阴性的病人具有同样的意义，不是传染源2、传播途径,（1）呼吸道传播 是肺结核的主要传播途径，飞沫传染为最常见方式飞沫核（小于10微米，大于0.01微米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出飞沫而感染2、传播途径,（ 2）通过消化道传播是次要途径，饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳可引起咽部或肠道感染 （3）经破损的皮肤或胎盘传染者少见3、易感人群,人类对结核杆菌普遍易感易感人群指未受结核杆菌自然感染，也未接种过卡介苗者，对结核病缺乏特异性免疫力的人群 生活贫困，居住拥挤，营养不良，社会经济落后等是人群结核病高发的原因儿童发病与否主要取决于 （1）结核菌的毒力及数量 （2）机体抵抗力的强弱 （3）遗传因素,四、发病机制,,,,致病因素,细菌的毒力、数量、菌群,变态反应 机体的反应性 免疫反应,,,,,,,小儿初次接触到结核菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其是细胞免疫力的强弱机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，都是由致敏T细胞介导的，二者都属于细胞免疫，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

结核病免疫主要表现为：细胞免疫下降和体液免疫增强,1.细胞介导的免疫反应： 2.迟发型变态反应：,免疫反应：,变态反应,机体初次接触结核杆菌,,淋巴细胞被致敏、大量增生,,4—8周,迟发型变态反应、病理改变产生,,,原发病灶渗出性炎症,病灶周围干酪、坏死,全身中毒症状,变态反应与免疫反应关系,发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现 双刃剑： 免疫反应变态反应，机体抵抗力最强； 免疫反应变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利,,变态反应：,变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现 机体对结核菌的变态反应表现为： 1)结核菌素试验阳性 2)一过性关节炎 3)皮肤结节性红斑4)疱疹性结膜炎感染结核杆菌后机体获得免疫力 90%终生不发病 5%立即发病，原发性肺结核 5%继发性肺结核,,,五、诊断,（一）病史： (1)结核中毒症状： 长期低热、盗汗、 纳差、乏力、消瘦、 轻咳等 (2)卡介苗接种史 (3)结核接触史 (4)有关传染病既往史 （5）既往有无结核过敏表 现 力求早期诊断 包括：发现病灶、 性质、范围 和是否排菌从而确定其活动性，作为预防和治疗的根据,（二）结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌,旧结核菌素（old tuberculin,OT） 结核菌纯蛋白衍化物（protein purified derivative,PPD） 方法（此处略）（浓度、部位） 结素反应的局部炎症主要由于致敏的淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮血管周围，且血管通透性增加，形成局部硬结,试剂,1.方法和结果判断：,结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。

硬结直径 20mm +++ 除硬结外还可见 水疱、破溃、淋巴管 炎、双圈反应 ++++,强阳性,,结核菌素试验（PPD）阳性,2.临床意义：,阳性：1)曾接种过卡介苗，人工免疫所致 2)年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反 应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶 3)3岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应 多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活 动性结核可能性愈大 4) 小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有 活动性结核病 5)由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于 10mm，增至大于10mm，且增加幅度为6mm以 上，示新近有感染接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别,接种卡介苗 自然感染 反应强度 较弱(5～9mm) 强(10～15mm以上） 质地， 质较软，浅红色， 硬，深红， 颜色、边缘 边不整 边缘清楚 色素沉着、 脱屑 一般无 有 反应持续时间 2－3天 7－10天以上 反应变化 较明显，逐年减弱， 不明显，持续若干 3－5年消失 年甚至终身,,,,,,,,,,,,,,阴性：,1)未受过结核感染 2)结核变态反应前期（初次感 染后4－8周内） 3)假阴性反应（机体免疫反应受 抑制） 4)技术误差或结素效价不足。

三）实验室检查：,1.结核菌：找到结核菌是重要的确诊手段 采用厚涂片法或荧光染色法检查结核 菌的阳性率较高BACTEC系统为一标准化培养系 统，其主要原理为测定分枝杆菌的代谢产物，只 需培养2周左右即可获得结果，用于快速鉴别结 核菌群与非典型分枝杆菌L型结核杆菌是结核杆菌在形态﹑结构染色等方面的一种变异型，可引起无反应性结核病，易通过胎盘感染胎儿，治疗效果不佳2.免疫学诊断及分子生物学诊断 1)酶联免疫吸附试验（ELISA）用于结核病辅助诊断的指标 2）酶联免疫电泳技术（ELIEP）用于诊断结核病的较为可靠的方法,3） DNA探针:用分支杆菌DNA放大核杂交技术，能快速检测结核菌 4） PCR基因扩增法: 敏感性与特异性均高, 要注意假(-)和假(+)的可能. 敏感性: 结核菌少到10个或以下,即可阳性.但不能区别活菌与死菌. 特异性: 分支杆菌属特异性; 结核分支杆菌复合物特异性; 株特异性.,,,（5）线条DNA探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸 探针固定再硝酸纤维膜上与PCR扩增产物进 行杂交反应，以诊断多耐药结核病（MDR- TB） 3.血沉： 活动性依据之一 抗结核治疗有效的依据之一,（四）影像学检查：胸正侧位片：可检出结核病的范围、性质、类型、病灶活动或进展情况,CT、MRI,（五）其他辅助检查 纤维支气管镜检查 支气管内膜结核、支气管淋巴结核 周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现特异性结核改变：结核结节，干 酪性坏死 肺穿或肺活检,四、治疗,（一）一般治疗（饮食、休息、环境等） （二）抗结核药物：原则早期；联合；适 量；规律；全程；分阶段。

（三）治疗目的 1）杀灭病灶的结核菌 2）防止血行播散,目前常用的抗结核药物分两类 杀菌药 INH 和RFP为最强有力的全杀菌药物 SM可杀死繁殖活跃的细胞外菌(半杀菌药) PZA可杀灭巨噬细胞内结核菌(半杀菌药) 抑菌药 EMB为抑菌药, 与上述药联用防止耐药性 产生,异烟肼（INH）,血浓度高 渗透能力强 进入细胞膜的能力强 口服吸收快而完全 峰浓度治疗效果好 单独使用可产生耐药性,副作用： 精神兴奋症状、周围神经炎、皮疹、肝损害 剂量： 10～20㎎/㎏·d 20～30 ㎎/㎏·d (重症) ≯ 400 ㎎/ d,利福平（RFP）,杀菌作用发生快 杀菌作用强而全面 组织渗透性好 口服吸收分布良好 单独使用可产生耐药性,副作用： 肝损害、血液系统改变，体液黄变 剂量： 10～15㎎/㎏·d ≯450 ㎎/ d,链霉素（SM）,对生长代谢旺盛的细菌杀菌作用显著 不易穿过细胞膜 不易透过血脑屏障 单独使用容易产生耐药性,副作用： 第八对颅神经损害、 可逆性肾功能障碍 剂量： 20～30 ㎎/㎏·d ≯0.75/d,吡嗪酰胺（PZA）,在酸性环境下有强杀菌作用 对持存菌有特殊作用 易通透血脑屏障 口服吸收良好，分布广泛,副作用： 肝损害、关节痛、高尿酸血症 剂量： 20～30 ㎎/㎏·d ≯0.75/d,乙胺丁醇（EMB）,抑菌药 与其他药物联用可延缓耐药菌株的出现 可渗透到结脑病人的脑脊液中,副作用： 球后视神经炎、视力障碍、对红绿色分辨能力下降 剂量： 15～25㎎/㎏·d ≯0.75/d,针对耐药菌株的几种新型抗结核药 老药的复合剂型：Rifamate(INH 150mg, RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA) 老药的衍生物:Rifapentine 新的化学制剂:力排肺疾（Dipasic）,1.目前常用抗痨药物作用表,药物作用 部 位 类 型 剂 量 最大剂量 途 径 副作用 (mg/kgd) (g/d) INH 细胞内外 全杀菌 10 0.3 Po,ivdrip 神经兴奋， 多发性神经 炎，肝损，过敏 RFP 细胞内外 全杀菌 10 0.45 Po 胃肠道，肝损，体 液红，发热，紫癜 SM 细胞外 半杀菌 20－30 0.75 im 听神经损害，肾毒 PZA 细胞内 半杀菌 20－30 0.75 Po 肝损，关节痛 高尿酸血症 EMB 抑 菌 15－25 0.75 Po 球后视神经炎 红绿分辨↓ ETH 抑 菌 10－15 Po 胃肠道，肝损,周围 神经炎,,,,,,,,,,,,,,,,,2.方案,五、预防 （一）控制传染源，减少传染机会。

结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源 （二）普及卡介苗接种禁忌症) （三）预防性化疗标准疗法 H+R (and/orE ) 9-12m,两阶段疗法 强化3-4种杀菌药 3-4m(2m) 巩固 2种抗结核药12-18m(4m),短程疗法 现代疗法的重大进展,,,,卡介苗接种,原理 以。