2018中医内科学痰饮PPT精品文档.ppt

第三节第三节 痰饮痰饮 yyangwhong@目的要求目的要求1、、熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证的鉴别熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证的鉴别2、重点掌握痰饮病机、治疗原则重点掌握痰饮病机、治疗原则3、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候及治疗方、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候及治疗方药一一 定义定义 痰饮是体内水液不归正化所导致的一类痰饮是体内水液不归正化所导致的一类病证以不同的形式反映疾病过程多种病证以不同的形式反映疾病过程多种复杂症状、体征的内在本质病因、复杂症状、体征的内在本质病因、病理产物、临床表现，病机概括）病理产物、临床表现，病机概括） 外感寒湿、饮食不当、劳欲所伤，致肺外感寒湿、饮食不当、劳欲所伤，致肺脾肾功能失调，导致津液不归正化，或脾肾功能失调，导致津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂痰饮病证形的复杂痰饮病证 病名释意病名释意痰古名淡痰古名淡,①①指水一类的可以淡荡游动的物质指水一类的可以淡荡游动的物质②②指病理性之液体指病理性之液体,即本篇所讲内容即本篇所讲内容。

饮，液体状，也是指水液，作为致病因素，饮，液体状，也是指水液，作为致病因素， 则是指病理性质的液体则是指病理性质的液体 古代所称古代所称“淡饮淡饮”、、“流饮流饮”均指痰饮均指痰饮二二 历史沿革历史沿革1、、《《内内经经》》无无“痰痰饮饮”之之名名，，但但有有“积积饮饮”之说，为后世认识痰饮奠定了理论基础之说，为后世认识痰饮奠定了理论基础–《《素素问问•六六元元正正纪纪大大论论》》：：“土土郁郁之之发发，，民民病病，，饮发湿下饮发湿下–《《素素问问•经经脉脉别别论论》》论论：：“饮饮入入于于胃胃，，游游溢溢精精气气，，上上输输于于脾脾，，脾脾气气散散精精，，上上归归于于肺肺，，通通调调水水道道，，下下输输膀膀胱胱，，水水精精四四布布，，五五经经并并行行——水液的正常代谢水液的正常代谢–《《素素问问•气气交交变变大大论论》》：：“岁岁土土太太过过，，雨雨湿湿流流行行，，肾肾水水受受邪邪，，甚甚则则饮饮发发，，中中满满食食减减，，四四肢肢不不举——脾肾功能失调可致停饮之病脾肾功能失调可致停饮之病2、、痰饮之病名，首见痰饮之病名，首见《《金匮金匮•痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病脉并治脉并治》》篇篇，痰饮含义的广义和狭义，痰饮含义的广义和狭义之分亦见其中。

之分亦见其中 广义广义---痰饮、悬饮、溢饮、支饮痰饮、悬饮、溢饮、支饮 狭义狭义---痰饮痰饮提出痰饮的著名治则提出痰饮的著名治则“病痰饮者，当以温药和之病痰饮者，当以温药和之3、、从隋唐至金元渐有痰证、饮证之分：从隋唐至金元渐有痰证、饮证之分： Ø唐唐.孙思邈：温胆汤孙思邈：温胆汤Ø宋宋.严用和提出严用和提出“气滞气滞”津凝可以生痰饮津凝可以生痰饮Ø宋宋.杨士瀛杨士瀛《《仁斋直指方仁斋直指方》》一般而言，一般而言，粘稠者为痰，粘稠者为痰，清稀者为饮清稀者为饮 Ø 元元.朱震亨《丹溪心法》提出：朱震亨《丹溪心法》提出：“百病中多有兼痰百病中多有兼痰者者”的观点 Ø 明明.张介宾：五脏之病，虽俱然生痰，然无张介宾：五脏之病，虽俱然生痰，然无不由乎脾肾不由乎脾肾Ø 清清.叶天士提出：叶天士提出：“外饮治脾，内饮治肾外饮治脾，内饮治肾”三三 讨论范围讨论范围本篇章论述的范围以本篇章论述的范围以《《金匮要略金匮要略》》中之中之痰饮痰饮病为主西西医医学学的的慢慢性性支支气气管管炎炎、、支支气气管管哮哮喘喘、、渗渗出出性性胸胸膜膜炎炎、、慢慢性性心心功功能能不不全全、、胃胃肠肠功功能能紊紊乱乱、、不不完完全全性性肠肠梗梗阻阻、、幽幽门门梗梗阻阻、、肾肾炎炎水水肿肿等等疾疾病病的的某某些些阶阶段段，，可可参参照照本本篇篇进进行行辨辨证论治。

证论治病因病机病因病机1 外感寒湿外感寒湿 寒湿寒湿—伤人阳气伤人阳气-阳气受损阳气受损-水湿侵袭卫表，停聚而成痰饮水湿侵袭卫表，停聚而成痰饮 2 饮食不当饮食不当 暴饮过量、饮食生冷、因热伤冷暴饮过量、饮食生冷、因热伤冷—中阳被遏中阳被遏—脾失健运脾失健运—津津液停聚液停聚—痰饮痰饮 3 劳欲所伤劳欲所伤 劳倦伤脾阳，纵欲伤肾阳劳倦伤脾阳，纵欲伤肾阳—阳不化水水湿停聚阳不化水水湿停聚-痰饮痰饮病机病机——肺脾肾功能失调肺脾肾功能失调Ø肺肺之之通通调调雍雍滞滞，，脾脾之之运运化化无无权权，，肾肾之之蒸蒸化化失失职职，，水水液液不不得得运运化输布而成浊液，其聚而为水为饮，或遇火气煎熬为痰化输布而成浊液，其聚而为水为饮，或遇火气煎熬为痰Ø在在肺肺脾脾肾肾三三脏脏之之中中，，脾脾运运失失司司，，首首当当其其要要脾脾阳阳虚虚，，则则水水谷谷精精气气不不能能正正化化，，则则上上不不能能输输以以养养肺肺，，下下不不能能助助肾肾以以制制水水，，必必导致水液停滞中焦，流溢四末，波及五脏导致水液停滞中焦，流溢四末，波及五脏病机病机-三焦气化失常三焦气化失常水液的输布排泄，还与三焦的作用密切相关。

水液的输布排泄，还与三焦的作用密切相关 ——《《素问素问•灵兰秘典论灵兰秘典论》》：：“三焦者，决渎之三焦者，决渎之官，水道出焉官，水道出焉三焦气化失司，水道不通，则水液停积为饮三焦气化失司，水道不通，则水液停积为饮痰饮病因病机示意图痰饮病因病机示意图外感风外感风寒湿寒湿饮食饮食不节不节中阳受困水中阳受困水湿不运湿不运劳欲劳欲所伤所伤阻遏脾阳水阻遏脾阳水湿停聚湿停聚脾肾阳虚水湿脾肾阳虚水湿不化不化肺通调雍滞肺通调雍滞脾转输无权脾转输无权肾蒸化失职肾蒸化失职三三焦焦水水道道失失司司水湿或聚而成饮或遇水湿或聚而成饮或遇火煎熬为痰火煎熬为痰痰饮以痰饮以阳虚阴盛阳虚阴盛为本为本证候以证候以本虚标实本虚标实多见多见【【诊查要点诊查要点】】诊断依据诊断依据—结合痰饮的临床特征、停积的部位结合痰饮的临床特征、停积的部位1 痰饮痰饮 心下痞满，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形心下痞满，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体夕肥今瘦体夕肥今瘦---饮停肠胃饮停肠胃2 悬饮悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史痨病史---饮流胁下饮流胁下3 溢饮溢饮 身体疼痛沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗身体疼痛沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出或伴咳喘出或伴咳喘---饮溢肢体饮溢肢体4 支饮支饮 咳逆倚息，短气不能平卧，其型如肿咳逆倚息，短气不能平卧，其型如肿---饮邪支饮邪支撑胸肺撑胸肺舌脉象和辅助检查等舌脉象和辅助检查等——苔苔白白滑滑或或厚厚腻腻，，或或舌舌淡淡体体胖胖，，脉脉象象多多为为沉沉弦弦而滑。

而滑——x线线、、内内窥窥镜镜、、胃胃肠肠动动力力学学检检查查、、痰痰培培养养、、胸胸水水、、尿尿常常规规、、胸胸腹腹腔腔B超超或或CT等等理理化化检检查查有有助于疾病诊断助于疾病诊断【【病证鉴别病证鉴别】】Ø痰、饮、水、湿的区别痰、饮、水、湿的区别Ø痰痰—多厚浊，无处不到病变多端，为阳邪以热煎熬多厚浊，无处不到病变多端，为阳邪以热煎熬而成Ø饮饮---呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由寒积聚呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由寒积聚而成而成Ø水水---为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有阴阳之为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有阴阳之分分Ø湿湿---粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每与它邪粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每与它邪相兼为患相兼为患p2 在一定条件下可以相互转化在一定条件下可以相互转化 水 积水不散留而为饮积水不散留而为饮 饮 湿 饮饮为为痰痰之之渐渐痰痰为为饮饮之之化化 水泛为痰水泛为痰 痰因湿而生痰因湿而生饮因于湿饮因于湿痰痰【【鉴别诊断鉴别诊断】】1.悬饮与胸痹悬饮与胸痹 同同：两者均有胸痛两者均有胸痛 异：胸痹为胸膺部或心前区疼痛异：胸痹为胸膺部或心前区疼痛,可引及左肩背可引及左肩背或左侧内臂或左侧内臂,常于劳累、受寒、饱餐后发作常于劳累、受寒、饱餐后发作,历时较历时较短短,休息或用药后缓解。

休息或用药后缓解 悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾、转侧、悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾、转侧、呼吸时加重、胁间饱满，并有咳嗽咳痰等肺系症状呼吸时加重、胁间饱满，并有咳嗽咳痰等肺系症状 2 溢饮与风水溢饮与风水 水肿之风水相搏证分表寒、表虚两个类型，表实者，水肿无水肿之风水相搏证分表寒、表虚两个类型，表实者，水肿无汗、身体痛重，与水泛肌表之溢饮基本相同表虚证身体浮汗、身体痛重，与水泛肌表之溢饮基本相同表虚证身体浮肿汗出恶风，与溢饮易鉴别肿汗出恶风，与溢饮易鉴别 3 支饮、伏饮与支饮、伏饮与肺胀、喘证、肺胀、喘证、 哮病鉴别哮病鉴别 上述病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现上述病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现 肺胀肺胀是肺系多是肺系多种慢性疾患日久渐积而成，种慢性疾患日久渐积而成，喘证喘证是多种急慢性疾病的重要主是多种急慢性疾病的重要主症，症，哮病哮病是反复发作的一个独立性疾病，是反复发作的一个独立性疾病，支饮支饮是痰饮的一个是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致，类型，因饮邪支撑胸肺而致，伏饮伏饮指伏而时发的饮证指伏而时发的饮证 在急性发作阶段可表现支饮症候，喘证的肺寒、痰浊两类又在急性发作阶段可表现支饮症候，喘证的肺寒、痰浊两类又常具支饮特点，哮证发作期与伏饮基本类同，应注意鉴别。

常具支饮特点，哮证发作期与伏饮基本类同，应注意鉴别辨证论治辨证论治v 辨证要点辨证要点v 治疗原则治疗原则v 分证论治分证论治辨证要点辨证要点 1 辩部位辩部位v饮留胃肠者为痰饮；饮留胸胁者为悬饮饮留胃肠者为痰饮；饮留胸胁者为悬饮v饮停胸肺者为支饮；饮溢四肢者为溢饮饮停胸肺者为支饮；饮溢四肢者为溢饮 2 明标本明标本 掌握阳虚阴盛、本虚标实的特点掌握阳虚阴盛、本虚标实的特点 本虚本虚--阳气不足阳气不足 标实标实—水饮流聚水饮流聚 3 兼夹兼夹 可以夹热、夹表邪、夹气滞可以夹热、夹表邪、夹气滞治疗原则治疗原则Ø痰饮的治疗以痰饮的治疗以温化温化为主法为主法—饮为阴邪，遇寒则聚，饮为阴邪，遇寒则聚，得温则减得温则减Ø水饮雍盛者，应驱邪（祛饮）以治标；水饮雍盛者，应驱邪（祛饮）以治标；Ø阳微气衰者，宜温阳以治本；阳微气衰者，宜温阳以治本；Ø在表者，温散发汗；在表者，温散发汗；Ø在里者，应温化利水；在里者，应温化利水；Ø正虚者补之，邪实者攻之；正虚者补之，邪实者攻之；Ø邪实正虚，消补兼施；邪实正虚，消补兼施；Ø邪热相杂，则温清并用。

邪热相杂，则温清并用分证论治分证论治（一）痰饮（一）痰饮脾脾阳阳虚虚弱弱饮饮留留胃胃肠肠（二）悬饮（二）悬饮邪邪犯犯胸胸肺肺饮饮停停胸胸胁胁络络气气不不和和阴阴虚虚内内热热（三）溢饮（三）溢饮（四）支饮（四）支饮寒寒饮饮伏伏肺肺脾脾肾肾阳阳虚虚表表寒寒里里饮饮p痰饮痰饮1 1、脾阳虚弱、脾阳虚弱 主证：胸胁支满，心下痞闷，胃主证：胸胁支满，心下痞闷，胃脘脘有振水声，有振水声， 兼证：脘腹喜温畏寒，泛吐清水痰涎，饮入易吐，兼证：脘腹喜温畏寒，泛吐清水痰涎，饮入易吐， 口渴不欲饮水伴有头晕目眩，心悸气短，口渴不欲饮水伴有头晕目眩，心悸气短， 食少消瘦，大便或溏食少消瘦，大便或溏 舌脉象：舌白滑，脉弦细而滑舌脉象：舌白滑，脉弦细而滑 病机：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升病机：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升 治法：温脾化饮治法：温脾化饮 方剂：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减方剂：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减 加减：眩晕，小便不利，加泽泻、猪苓；加减：眩晕，小便不利，加泽泻、猪苓； 脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吴茱萸、川椒目、脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吴茱萸、川椒目、 肉桂；肉桂； 心下胀满加枳实。

心下胀满加枳实 2 饮留胃肠饮留胃肠 主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，主症：心下坚满或痛，自利，利后反快， 虽利心下续虽利心下续 坚满；坚满； 兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘口舌干燥，兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘口舌干燥， 舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏 病机：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热病机：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热 治法：攻下逐饮治法：攻下逐饮 方剂：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减方剂：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减 加减：水饮在肠，饮郁化热，方取己椒苈黄丸；加减：水饮在肠，饮郁化热，方取己椒苈黄丸； 胸满者加枳实、厚朴以泄满胸满者加枳实、厚朴以泄满 方歌：甘遂半夏汤法良，芍药甘草共煎尝，方歌：甘遂半夏汤法良，芍药甘草共煎尝， 逐饮降逆消痞满，主治痰饮在胃肠逐饮降逆消痞满，主治痰饮在胃肠p 悬悬 饮饮1 1 邪犯胸肺邪犯胸肺 主主症症：：寒寒热热往往来来，，身身热热起起伏伏，，咳咳嗽嗽气气急急，，胸胸胁胁疼疼痛痛，，呼呼 吸、转侧疼痛加重。

吸、转侧疼痛加重 兼兼次次症症：：汗汗少少，，或或发发热热不不恶恶寒寒，，有有汗汗而而热热不不解解，，少少痰痰，， 心下痞硬，口苦，干呕，咽干心下痞硬，口苦，干呕，咽干 舌象：苔薄白或薄黄脉象：脉弦数舌象：苔薄白或薄黄脉象：脉弦数 病机：邪犯胸肺，枢机不利，肺失和降病机：邪犯胸肺，枢机不利，肺失和降 治法：和解宣利治法：和解宣利 方剂：柴枳半夏汤加减方剂：柴枳半夏汤加减 方歌：方歌：柴枳半夏柴胡芩，枳壳半夏瓜蒌仁，柴枳半夏柴胡芩，枳壳半夏瓜蒌仁，桔草杏仁青皮入，饮停胸肺悬饮平桔草杏仁青皮入，饮停胸肺悬饮平加减：加减： 咳逆气急，加白芥子、桑白皮；咳逆气急，加白芥子、桑白皮； 胁痛甚，加郁金、桃仁、延胡索；胁痛甚，加郁金、桃仁、延胡索； 心下痞硬，口苦，干呕加黄连；心下痞硬，口苦，干呕加黄连； 热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡合入麻杏石热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡合入麻杏石 甘汤2 饮停胸胁饮停胸胁主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧， 呼吸困难，咳嗽，转侧胸痛加重。

呼吸困难，咳嗽，转侧胸痛加重舌脉象：舌质淡，苔白或滑腻脉沉弦或弦滑舌脉象：舌质淡，苔白或滑腻脉沉弦或弦滑病机：饮停胸胁，脉络受阻，气机不利病机：饮停胸胁，脉络受阻，气机不利治法：泻肺祛饮治法：泻肺祛饮方剂：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减方剂：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减方歌：椒目瓜蒌汤生姜，葶苈橘红茯苓桑，方歌：椒目瓜蒌汤生姜，葶苈橘红茯苓桑，方歌：椒目瓜蒌汤生姜，葶苈橘红茯苓桑，方歌：椒目瓜蒌汤生姜，葶苈橘红茯苓桑， 苏子半夏蒺藜子，饮停胸胁效昭彰苏子半夏蒺藜子，饮停胸胁效昭彰苏子半夏蒺藜子，饮停胸胁效昭彰苏子半夏蒺藜子，饮停胸胁效昭彰 饮停胸胁饮停胸胁—临证加减临证加减–十枣汤方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品十枣汤方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品–恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服–可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量，日服可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量，日服1～～2次–若体质虚弱，不任峻下者，可改服若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤，， 方方中中葶葶苈苈子子苦苦辛辛沉沉降降，，开开泻泻肺肺气气通通利利膀膀胱胱，，加加大大枣枣甘甘缓缓补补虚虚，，以以制制约约葶葶苈子峻泻之功。

苈子峻泻之功 加减：体弱者，用加减：体弱者，用控涎丹控涎丹；； 体极弱者，用体极弱者，用葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤；； 胸部满闷，舌苔浊腻，加薤白、杏仁、椒目胸部满闷，舌苔浊腻，加薤白、杏仁、椒目 以宣痹泄浊化饮；以宣痹泄浊化饮； 如水饮久停难去，胸胁支满，体弱食少者，如水饮久停难去，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、白术、甘草等健脾通阳化饮加桂枝、白术、甘草等健脾通阳化饮3 络气不和络气不和主症：胸胁疼痛主症：胸胁疼痛兼兼次次症症：：胸胸部部灼灼痛痛，，或或刺刺痛痛，，胸胸闷闷，，呼呼吸吸不不畅畅，，或或咳咳嗽嗽，，甚甚则则迁迁延延日日久久不不已已，，入入夜夜天天阴阴时时更更为为明明显显，，病病侧侧胸胸廓廓变变形舌脉：舌质淡暗，苔薄白，脉弦舌脉：舌质淡暗，苔薄白，脉弦病机：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻病机：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻治法：理气和络治法：理气和络方剂：香附旋覆花汤方剂：香附旋覆花汤方歌：方歌：吴瑭香附覆花汤，苓夏橘苡苏子霜，吴瑭香附覆花汤，苓夏橘苡苏子霜，理气和络祛痰湿，痰饮胁痛服之康理气和络祛痰湿，痰饮胁痛服之康。

加减及备选方加减及备选方: 痰气郁阻，胸闷加瓜蒌、枳壳；痰气郁阻，胸闷加瓜蒌、枳壳； 久痛入络，痛势如刺，加当归须、赤芍、久痛入络，痛势如刺，加当归须、赤芍、 桃仁、红花、乳香、没药；桃仁、红花、乳香、没药； 水饮不净加通草、路路通、冬瓜仁等水饮不净加通草、路路通、冬瓜仁等4 阴虚内热阴虚内热主症：胸胁灼痛，咳呛时作主症：胸胁灼痛，咳呛时作兼兼次次症症：：口口干干咽咽燥燥，，痰痰粘粘量量少少，，午午后后潮潮热热，，颧颧红红心心烦烦，，盗盗汗汗，，手足心热，形体消瘦手足心热，形体消瘦舌脉：舌质红，少苔，脉细数舌脉：舌质红，少苔，脉细数病机：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚燥热病机：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚燥热治法：滋阴清热治法：滋阴清热方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减方歌：方歌：沙参麦冬玉竹草，桑叶花粉扁豆找，沙参麦冬玉竹草，桑叶花粉扁豆找，燥伤肺胃口干渴，清养润燥生津好燥伤肺胃口干渴，清养润燥生津好加减：加减： 咳呛气逆，肌肤蒸热用泻白散；咳呛气逆，肌肤蒸热用泻白散； 潮热加鳖甲、潮热加鳖甲、功劳叶；咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛加瓜蒌皮、功劳叶；咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；枳壳、广郁金、丝瓜络； 积液未尽者加牡蛎、泽泻；兼有气虚、神疲、气积液未尽者加牡蛎、泽泻；兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色晄白，加太子参、黄芪、五味子短、易汗、面色晄白，加太子参、黄芪、五味子。

溢饮溢饮表寒里饮表寒里饮主症：四肢沉重疼痛浮肿主症：四肢沉重疼痛浮肿兼次症：恶寒无汗，口不渴，或兼见咳喘，痰多白沫，胸闷、干呕兼次症：恶寒无汗，口不渴，或兼见咳喘，痰多白沫，胸闷、干呕舌脉：舌质淡胖，苔白，脉弦紧舌脉：舌质淡胖，苔白，脉弦紧病机：外感风寒，闭塞玄府，肺脾两伤，水饮流溢病机：外感风寒，闭塞玄府，肺脾两伤，水饮流溢治法：发表化饮治法：发表化饮方剂：小青龙汤加减方剂：小青龙汤加减加减：咳喘多饮，加杏仁化痰利肺；加减：咳喘多饮，加杏仁化痰利肺； 肢体浮肿明显、尿少，加茯苓、猪苓、泽泻利水祛饮；肢体浮肿明显、尿少，加茯苓、猪苓、泽泻利水祛饮； 若伴有发热、烦躁、苔白或兼黄者，可用若伴有发热、烦躁、苔白或兼黄者，可用大青龙汤大青龙汤发表清里发表清里支支 饮饮1 寒饮伏肺寒饮伏肺主症：咳喘胸满不能平卧，痰清稀，白沫量多主症：咳喘胸满不能平卧，痰清稀，白沫量多兼次症：面浮肢肿，或经久不愈，平素伏而不作，每遇寒即发，兼兼次症：面浮肢肿，或经久不愈，平素伏而不作，每遇寒即发，兼 见寒热，背痛、身痛见寒热，背痛、身痛舌脉象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻，脉弦紧。

舌脉象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻，脉弦紧病机：痰饮邪遏，复感寒邪，阻于胸肺，肺气上逆病机：痰饮邪遏，复感寒邪，阻于胸肺，肺气上逆治法：宣肺化饮治法：宣肺化饮方剂：小青龙汤方剂：小青龙汤加减：加减：饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷加甘遂、大戟，饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷加甘遂、大戟， 肺气虚，表证不著者，温肺化饮，肺气虚，表证不著者，温肺化饮，苓甘五味姜辛汤苓甘五味姜辛汤；； 痰涎壅盛，饮多寒少，外无表证，痰涎壅盛，饮多寒少，外无表证，葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤加白芥子，莱菔子，加白芥子，莱菔子， 饮郁化热，行水散结，补虚清热，饮郁化热，行水散结，补虚清热，木防己汤木防己汤加减，加减， 痰热伤阴，清热化痰，养阴生津，痰热伤阴，清热化痰，养阴生津，麦门冬汤麦门冬汤加减木防己汤木防己汤方歌：方歌：木防己汤用石膏，人参防己桂枝邀，木防己汤用石膏，人参防己桂枝邀，苦辛痛降兼益气，正虚热饮烦渴消苦辛痛降兼益气，正虚热饮烦渴消 2 脾肾阳虚脾肾阳虚主证：喘促，动则加甚，心悸气短，或咳而气怯，痰主证：喘促，动则加甚，心悸气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，多，食少，胸闷，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头晕脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头晕目眩。

目眩舌脉：舌胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑舌脉：舌胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑病机：久病正伤，脾肾阳虚，饮凌心射肺病机：久病正伤，脾肾阳虚，饮凌心射肺治法：温补脾肾，以化水饮治法：温补脾肾，以化水饮方剂：方剂：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减加减：偏脾阳虚者，用苓桂术甘汤；食少，痰多加半加减：偏脾阳虚者，用苓桂术甘汤；食少，痰多加半 夏、陈皮；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，可先夏、陈皮；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，可先 用五苓散化气行水用五苓散化气行水缓解、恢复期证治缓解、恢复期证治Ø痰痰饮饮病病证证，，饮饮邪邪已已去去，，或或伏伏而而未未尽尽，，正正气气已已虚虚，，疾疾病病进进入入缓缓解解期期或或恢恢复复期期，，此此阶阶段段应应以以扶正为主，防止饮邪再起，疾病复发扶正为主，防止饮邪再起，疾病复发Ø此时多见脾胃阳气虚或肾阳气虚此时多见脾胃阳气虚或肾阳气虚Ø治则：扶正为主，预防饮邪再发治则：扶正为主，预防饮邪再发Ø治疗重点：健脾醒胃，固肾治疗重点：健脾醒胃，固肾脾胃阳虚证脾胃阳虚证Ø主主症症：：脘脘腹腹冷冷痛痛，，喜喜温温喜喜按按，，纳纳少少，，腹腹胀胀，，喜喜热热饮饮，，便便溏溏。

面面黄黄少少华华，，身身体体消消瘦瘦，，四四肢肢不不温温，，少少气气懒懒言言，，舌质淡体胖伴有齿痕，脉沉弱舌质淡体胖伴有齿痕，脉沉弱Ø     治以温通中阳，可选用理中丸治以温通中阳，可选用理中丸   ——脾脾胃胃阳阳虚虚甚甚者者，，参参、、姜姜重重用用，，或或适适当当加加入入附附子子、、肉桂，增强温阳祛壅之力肉桂，增强温阳祛壅之力Ø脾脾胃胃阳阳虚虚，，饮饮邪邪未未尽尽或或饮饮邪邪留留伏伏病病证证，，见见有有胃胃脘脘撑撑胀，时吐清水痰涎等，可选用理中汤合苓桂术甘汤胀，时吐清水痰涎等，可选用理中汤合苓桂术甘汤   ——以以脾脾胃胃气气虚虚为为主主，，食食少少，，腹腹胀胀，，身身体体消消瘦瘦，，乏乏力等，可选用香砂六君子丸，坚持服用，巩固疗效力等，可选用香砂六君子丸，坚持服用，巩固疗效　　肾阳气虚证肾阳气虚证Ø主主症症喘喘促促气气短短，，动动则则尤尤甚甚，，腰腰膝膝酸酸软软，，小小便便频频数数，，畏畏寒寒肢肢冷冷，，小小腹腹拘拘急急，，面面目目及及下下肢肢浮浮肿肿，，舌舌体体胖胖，，苔白等Ø治治以以温温补补肾肾阳阳、、补补肾肾纳纳气气，，方方用用金金匮匮肾肾气气丸丸、、人人参胡桃汤参胡桃汤。

Ø若若脐脐下下悸悸，，吐吐涎涎沫沫，，头头目目昏昏眩眩，，是是饮饮邪邪上上逆逆，，虚虚中中夹夹实实之之候候，，可可选选用用五五苓苓散散化化气气行行水水，，待待饮饮邪邪退退后再以温补脾肾后再以温补脾肾　　【【预后转归预后转归】】Ø风风寒寒湿湿邪邪侵侵袭袭所所致致者者，，如如治治疗疗及及时时，，用用药药得得当，一般预后较好当，一般预后较好Ø若若饮饮邪邪留留伏伏胸胸肺肺，，初初病病祛祛邪邪不不尽尽，，则则可可变变成成窠臼，遇新感，即易引动伏饮，反复难愈窠臼，遇新感，即易引动伏饮，反复难愈Ø若若成成因因由由于于胸胸肺肺癌癌瘤瘤，，影影响响肺肺气气肃肃降降，，不不能能通通调调水水道道而而停停聚聚为为饮饮，，则则往往往往预预后后不不良良，，应应治饮与治疗癌瘤同时并举治饮与治疗癌瘤同时并举预防调摄预防调摄Ø1 避免风寒湿冷，注意保暖避免风寒湿冷，注意保暖Ø2 饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒，饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒， 常食雪梨荸荠等清热化痰常食雪梨荸荠等清热化痰Ø3 居住地保持干燥，避免湿气侵袭居住地保持干燥，避免湿气侵袭Ø4 注意劳逸适度，防止疲劳过度，情志刺注意劳逸适度，防止疲劳过度，情志刺 激，以免病情加重或复发。

激，以免病情加重或复发　　 【【结　语结　语】】Ø痰痰饮饮是是指指三三焦焦气气化化失失常常，，水水液液在在体体内内运运化化输输布失常，停积于某些部位的一类病证布失常，停积于某些部位的一类病证Ø广义的痰饮与狭义的痰饮广义的痰饮与狭义的痰饮Ø由由水水湿湿侵侵袭袭，，饮饮食食不不节节及及久久病病劳劳欲欲等等原原因因，，致使肺、脾、肾功能失调，津液停积而成致使肺、脾、肾功能失调，津液停积而成Ø首首应应根根据据饮饮停停积积部部位位区区别别痰痰饮饮、、悬悬饮饮、、支支饮饮、、溢溢饮饮并并应应辨辨寒寒热热虚虚实实、、有有无无兼兼挟挟，，分分辨辨本本虚与标实之主次虚与标实之主次Ø当当以以温温化化为为原原则则：：因因痰痰饮饮总总属属阳阳虚虚阴阴盛盛，，本本虚标实，故有治标、治本、虚标实，故有治标、治本、善善后调理等区别：后调理等区别：Ø治标：发汗、利水、攻逐等为权宜之法；治标：发汗、利水、攻逐等为权宜之法；Ø治本：健脾、温肾为正治之法治本：健脾、温肾为正治之法思考题思考题1、 痰饮的定义与分类？痰饮的定义与分类？2、、 痰饮的病因病机关键何在？痰饮的病因病机关键何在？3、、四饮的如何辨证治疗？四饮的如何辨证治疗？分析题分析题 患者曾某某，男，68岁，因反复咳嗽、气喘、胸闷不得卧1年余，加重2周就诊。

现症：喘促动则益甚，气短，咳吐白沫痰，量多，食少胸闷，行寒肢冷，神疲，脐下悸动，小便不利，下肢浮肿，头目昏眩，舌苔白润，舌质胖大，脉沉细而滑 两位实习医师诊治意见如下： 甲实习医师诊为：支饮（寒饮伏肺证），治以温肺化饮，方选小青龙汤加减 乙实习医师诊为：水肿 (脾肾阳虚证) ，治以温阳利水，方选真武汤加减 以上两位医师诊治是否正确，并说明理由请发表自己的看法并拟出方药 p诊断：支饮 脾肾阳虚，饮邪上犯证 治法：温补脾肾，化气行水 方药：《金匮》肾气丸合五苓散加减： 制附子 10g (先煎)， 桂枝 10g, 茯苓 20g, 泽泻 20g, 白 术 10g, 法半夏 12g, 陈皮 10g, 猪苓 15g, 淮山 10g, 山萸肉10g, 熟 地 15g Thank you !。