临床常见咳嗽病因诊治.ppt

临床常见咳嗽病因诊治临床常见咳嗽病因诊治 赵一菊赵一菊1目录目录v咳嗽分类与诊治现状咳嗽分类与诊治现状v急性咳嗽病因和治疗急性咳嗽病因和治疗v亚急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗v慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的病因和治疗2咳嗽的定义咳嗽的定义v咳嗽是机体的一种防御性生理反射咳嗽是机体的一种防御性生理反射v亦是呼吸系统疾病的常见症状亦是呼吸系统疾病的常见症状v有利于清除呼吸道分泌物和有害因子有利于清除呼吸道分泌物和有害因子v频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响，甚至导致一系列并发症动造成严重的影响，甚至导致一系列并发症3咳嗽的分类咳嗽的分类按性质分类：按性质分类：干咳干咳: : 无痰的咳嗽无痰的咳嗽湿咳湿咳: : 有痰的咳嗽有痰的咳嗽按病程分类：按病程分类：急性咳嗽（急性咳嗽（<3周）周）亚急性咳嗽（亚急性咳嗽（3～～8周）周）慢性咳嗽（慢性咳嗽（≥8周）周）中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），20054咳嗽原因的分类咳嗽原因的分类 不同性质和病程的咳嗽：不同的病因分布特点不同性质和病程的咳嗽：不同的病因分布特点v干咳干咳: :非感染性疾病多见，如咳嗽变异型哮喘，嗜酸非感染性疾病多见，如咳嗽变异型哮喘，嗜酸细胞性支气管炎等。

细胞性支气管炎等v湿咳湿咳: :感染性疾病多见，如支气管扩张、慢性支气管感染性疾病多见，如支气管扩张、慢性支气管炎、细菌性鼻窦炎等炎、细菌性鼻窦炎等v急性咳嗽：普通感冒及急性支气管炎最常见急性咳嗽：普通感冒及急性支气管炎最常见v亚急性咳嗽：感染后咳嗽最常见亚急性咳嗽：感染后咳嗽最常见v慢性咳嗽：独特的病因谱慢性咳嗽：独特的病因谱品5慢性咳嗽的诊治现状慢性咳嗽的诊治现状p严重影响生活质量严重影响生活质量p特殊的病因分布特殊的病因分布o大量的误诊误治： o慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎，反复各种慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎，反复各种检查，大量抗生素的使用检查，大量抗生素的使用6慢性咳嗽诊治现状调查慢性咳嗽诊治现状调查 赖克方赖克方,等等.广州呼研所，广州呼研所，2006v平均年龄平均年龄 43.3岁岁v平均患病时间平均患病时间 3年年v平均就诊医疗机构数平均就诊医疗机构数 2.7v平均就诊达次数平均就诊达次数 18v胸片检查胸片检查 100%v曾诊为曾诊为“慢支慢支”、、“支气管炎支气管炎” 等等 76% v曾用抗生素治疗曾用抗生素治疗 92%7慢性咳嗽对生活质量的影响慢性咳嗽对生活质量的影响 赖克方赖克方,等等.广州呼研所广州呼研所, 2006v感到明显疲乏感到明显疲乏 27%27% v明显感到尴尬难明显感到尴尬难 43%43%v长时间焦虑长时间焦虑 53%53%v延误学习、工作或其他计划延误学习、工作或其他计划 42%42% v严重影响睡眠严重影响睡眠 40%40%v患者有明显厌烦情绪患者有明显厌烦情绪 53%53% v女性患者因咳嗽诱发尿失禁女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%48%8目录目录v咳嗽分类与诊治现状咳嗽分类与诊治现状v急性咳嗽病因和治疗急性咳嗽病因和治疗v亚急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗v慢性咳嗽的病因及治疗慢性咳嗽的病因及治疗9急性咳嗽的病因急性咳嗽的病因普通感冒普通感冒急性鼻窦炎急性鼻窦炎变应性鼻炎变应性鼻炎急性支气管炎急性支气管炎支气管哮喘支气管哮喘其它其它10普通感冒的治疗普通感冒的治疗 以对症治疗为主以对症治疗为主, ,一般无需用抗菌药物一般无需用抗菌药物 减充血剂减充血剂 退热药物退热药物抗过敏药抗过敏药复方制剂复方制剂止咳药物止咳药物伪麻黄碱等伪麻黄碱等 解热镇痛药类解热镇痛药类 第一代抗组胺药第一代抗组胺药 中枢性镇咳药、中成药等中枢性镇咳药、中成药等 指南推荐首选：感冒咳嗽首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱治疗，咳嗽明显者选用中枢镇咳药如右美沙芬 11抗组胺药的选择抗组胺药的选择v第一代抗组胺药物的代表：第一代抗组胺药物的代表： 盐酸氯苯那敏（扑尔敏）盐酸氯苯那敏（扑尔敏）v第二代抗组胺药物的代表：第二代抗组胺药物的代表： 氯雷他定（开瑞坦）氯雷他定（开瑞坦）12目录v咳嗽分类与诊治现状咳嗽分类与诊治现状v急性咳嗽病因和治疗急性咳嗽病因和治疗v亚急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗v慢性咳嗽的病因及治疗慢性咳嗽的病因及治疗13亚急性咳嗽的病因亚急性咳嗽的病因支气管哮喘其它感冒后咳嗽细菌性鼻窦炎14 感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。

迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽 暂无特异性临床症状和客观检查指标，暂无特异性临床症状和客观检查指标，属于排除性诊断属于排除性诊断感冒后咳嗽15临床特征临床特征v咳嗽性质：多为刺激性干咳，偶咳少量咳嗽性质：多为刺激性干咳，偶咳少量 白色粘痰白色粘痰v咳嗽时相：多在白天，有时睡前咳嗽咳嗽时相：多在白天，有时睡前咳嗽v伴随症状：常无伴随症状：常无v既往病史：常有感冒后咳嗽的类似病既往病史：常有感冒后咳嗽的类似病 史，但间歇期无咳嗽史，但间歇期无咳嗽v痰细胞学检查：常有中性粒细胞痰细胞学检查：常有中性粒细胞% %增高v咳嗽敏感性：常增高咳嗽敏感性：常增高16感冒后咳嗽发病机制感冒后咳嗽发病机制感染气道非特异性炎症气道非特异性炎症 感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚 感染气道上皮损伤脱落气道上皮损伤脱落 上皮下感觉神经暴露，上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放浸润和炎性介质释放刺激咳嗽感受器刺激咳嗽感受器 发生在感冒症状发生在感冒症状消失后消失后因此与病毒感染因此与病毒感染本身无直接关系本身无直接关系17感冒后咳嗽的治疗感冒后咳嗽的治疗病毒细菌气道炎症血管充血上皮脱落N未梢暴露粘膜水肿炎症细胞炎性介质咳嗽感受器减充血剂抗组胺药咳嗽咳嗽止咳药物常为自限性，常为自限性，抗菌药物无效抗菌药物无效18感染后咳嗽的治疗感染后咳嗽的治疗常为自限性，可以自行缓解.1.一般不推荐应用抗生素2. 短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体 拮抗剂等，或相应的复方制剂，如惠菲 宁，阿斯美等。

3.溴化异丙托品，个别报导有一定的疗效中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200519目录目录v咳嗽分类与诊治现状咳嗽分类与诊治现状v急性咳嗽病因和治疗急性咳嗽病因和治疗v亚急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗v慢性咳嗽的病因及治疗慢性咳嗽的病因及治疗20慢性咳嗽的划分慢性咳嗽的划分vX X线检查线检查v伴随症状伴随症状 无明显病变无明显症状明显病变明显症状21慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义咳嗽时间咳嗽时间 8 8周周, ,呼吸系统惟一或主要症状呼吸系统惟一或主要症状胸部胸部X X线无明显异常线无明显异常22慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布86%86%N= 102T= 5397mPNDs：鼻后滴流综合征，Asthma:哮喘，GER：胃食管反流，ChB：慢性支气管炎Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 199023Brightling，，et al. Am J Respir Care Med 1999N=91CPI：感染后咳嗽24赖克方赖克方, ,等等. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2006,2006N=194EB：嗜酸细胞性支气管炎，PNDs：鼻后滴流综合征，CVA：咳嗽变异型哮喘，GER：胃食管反流，AC：变应性咳嗽25常见慢性咳嗽病因诊治常见慢性咳嗽病因诊治p嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 p咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘p鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症p胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200526v慢性咳嗽，刺激性干咳或咳少量粘痰，无喘慢性咳嗽，刺激性干咳或咳少量粘痰，无喘息症状。

息症状v通气功能正常，无气道高反应性通气功能正常，无气道高反应性v诱导痰嗜酸细胞增加诱导痰嗜酸细胞增加v糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效嗜酸细胞性支气管炎Gibson PG, Lancet 198927嗜酸细胞性支气管炎的治疗嗜酸细胞性支气管炎的治疗①①首选吸入中等剂量糖皮质激素，持续应用首选吸入中等剂量糖皮质激素，持续应用4-8周以上②②症状重者，短期口服强的松短期口服强的松10-20mg/d，，持续持续3-7d中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200528常见慢性咳嗽病因诊治常见慢性咳嗽病因诊治p嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 p咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘p鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症p胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200529咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘v特殊类型的哮喘：咳嗽是其唯一或主要临床表现，特殊类型的哮喘：咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性v咳嗽特征：咳嗽特征：夜间刺激性咳嗽，多为干咳，对油烟、夜间刺激性咳嗽，多为干咳，对油烟、粉尘、香水等敏感。

粉尘、香水等敏感v部分患者有职业接触史部分患者有职业接触史v胸片检查无明显异常；胸片检查无明显异常；v肺通气功能正常，气道高反应性肺通气功能正常，气道高反应性30““气道高反应性气道高反应性””u气道高反应性：哮喘的根本特征气道高反应性：哮喘的根本特征u定义：对特异性或非特异性气道刺激物（各类定义：对特异性或非特异性气道刺激物（各类型的过敏原、组胺、甲酰胆碱）等呈现过强的型的过敏原、组胺、甲酰胆碱）等呈现过强的反应，主要表现为气道的收缩、痉挛反应，主要表现为气道的收缩、痉挛u检测原理：让患者吸入由低到高的不同浓度的检测原理：让患者吸入由低到高的不同浓度的雾化刺激物溶液（多为组胺或甲酰胆碱），检雾化刺激物溶液（多为组胺或甲酰胆碱），检测呼气流量下降或气道阻力增加的程度测呼气流量下降或气道阻力增加的程度31咳嗽变异型哮喘的诊断咳嗽变异型哮喘的诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率≥≥2020％％支气管扩张剂、糖皮质激素有效支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200532咳嗽变异型哮喘的治疗v治疗原则与典型的哮喘治疗相同。

治疗原则与典型的哮喘治疗相同v大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2 2激激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200533常见慢性咳嗽病因诊治常见慢性咳嗽病因诊治p嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 p咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘p鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症p胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200534鼻后滴流综征鼻后滴流综征（（Postnasal drip syndrome, PNDs) 由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物直接后流到咽后壁、会厌甚至气管内，或间直接后流到咽后壁、会厌甚至气管内，或间接刺激咳嗽感受器，从而接刺激咳嗽感受器，从而 导致咳嗽导致咳嗽35鼻后滴流综合征临床表现鼻后滴流综合征临床表现 ü 咳嗽、咳痰、咽喉部滴流感、口咽黏液附咳嗽、咳痰、咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。

流涕、打喷嚏等ü有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽也有此类主诉咳嗽，但其他原因的咳嗽也有此类主诉ü有些患者并无鼻后滴流感，查体时亦无鼻有些患者并无鼻后滴流感，查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征后粘液附着或铺路石样征　　　　36鼻后滴流综合征的基础疾病季节性变应性鼻炎季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染性鼻炎感染性鼻炎真菌性鼻炎真菌性鼻炎普通感冒和副鼻窦炎普通感冒和副鼻窦炎37鼻后滴流综合征的诊断鼻后滴流综合征的诊断① ① 具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病② ② 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/ /或咽后粘液附着感，频繁清喉或咽后粘液附着感，频繁清喉③ ③ 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观④ ④ 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物⑤ ⑤ 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区⑥ ⑥ 治疗后咳嗽明显减轻治疗后咳嗽明显减轻中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200538依据病因治疗依据病因治疗（1））非变应性鼻炎非变应性鼻炎（（2）血管舒缩性鼻炎）血管舒缩性鼻炎（（3）非变应性全年性鼻炎）非变应性全年性鼻炎（（4）普通感冒）普通感冒 首选第一代抗组胺剂和减充血剂或复方制剂。

美国《咳嗽的诊断和治疗》 ACCP,2006鼻后滴流综合征的治疗鼻后滴流综合征的治疗中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200539变应性鼻炎变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素,口服或吸入第二代抗组胺药,可选用酮替芬等其它抗过敏药、短期口服激素中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），2005鼻后滴流综合征的治疗鼻后滴流综合征的治疗40常见慢性咳嗽病因诊治常见慢性咳嗽病因诊治p嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 p咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘p鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症p胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200541v定定义义：：因因胃胃酸酸和和胃胃其其它它内内容容物物反反流流进进入入食食管管，，导导致致以以咳咳嗽嗽为为突突出出的的临临床床表表现现GERCGERC是是慢慢性性咳咳嗽嗽的的常常见见原因v机制：食管机制：食管- -支气管反射所致的神经源性炎症是主支气管反射所致的神经源性炎症是主要机制之一，少数患者与胃酸刺激咽喉或误吸有关要机制之一，少数患者与胃酸刺激咽喉或误吸有关胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽42GERCGERC的临床特征的临床特征 GERC 对照 例数例数 20 2320 23 年龄（岁）年龄（岁） 37.737.7±13.9 40.013.9 40.0±13.0 13.0 性别（男性别（男/ /女）女） 9/11 11/12 9/11 11/12 病程病程 6161（（3-3603-360）） 2626（（2-4802-480）） 白天咳嗽为主白天咳嗽为主 1515（（75%75%）） 1515（（65%65%）） 夜间咳嗽为主夜间咳嗽为主 0 20 2（（9%9%）） 全日咳嗽全日咳嗽 5 5（（25%25%）） 6 6（（26%26%）） 进食相关咳嗽进食相关咳嗽 1313（（65%65%）） 2 2（（9%9%）） 异味诱发咳嗽异味诱发咳嗽 16 1816 18 反流相关症状反流相关症状 1111（（55%55%）） 8 8（（34%34%）） 赖克方等,广州呼研所43咳嗽特征咳嗽特征v时相：以日间咳嗽为主时相：以日间咳嗽为主v性质：多为干咳性质：多为干咳v进食相关咳嗽：餐后、饱食后咳嗽进食相关咳嗽：餐后、饱食后咳嗽v反流相关症状：反酸、嗳气、恶心等。

仅部分患者反流相关症状：反酸、嗳气、恶心等仅部分患者存在，很多患者以咳嗽为惟一症状存在，很多患者以咳嗽为惟一症状44GERCGERC诊断标准诊断标准q慢性咳嗽时间慢性咳嗽时间8周以上周以上q食食 管管 24pH值值 监监 测测 Demeester积积 分分≧≧14.72，和或，和或SAP≧≧75% q通通过过病病史史和和相相关关检检查查，，排排除除CVA、、EB、、AC、、R/S等疾病等疾病q抗返流治疗有效抗返流治疗有效45u单电极法 双电极法24h24h食道食道pHpH值监测值监测4624h24h食道食道pHpH值监测值监测v正常状态：食管腔内正常状态：食管腔内pH>4v胃酸反流：食管腔内胃酸反流：食管腔内pH<447GERCGERC的临床诊断的临床诊断 没有食管没有食管pHpH值监测的单位或经济条件有限的慢值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，以下指征者可作为临床诊断线索：性咳嗽患者，以下指征者可作为临床诊断线索：胃胃- -食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽 　　（　　（3 3）排除）排除CVACVA、、EBEB、变应性、变应性鼻炎鼻炎/ /鼻窦炎等常鼻窦炎等常见病因，或按这见病因，或按这些疾病治疗效果些疾病治疗效果不佳。

不佳　　（　　（2 2）患者）患者伴有伴有GERGER症状，症状，如反酸、嗳气、如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等胸骨后烧灼感等　（　（1 1）患者）患者有明显的进食有明显的进食相关的咳嗽，相关的咳嗽，如餐后咳嗽、如餐后咳嗽、进食咳嗽等进食咳嗽等抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERCGERC48GERC的治疗的治疗①①饮食和生活习惯的调整饮食和生活习惯的调整②②制酸剂（质子泵抑制剂或制酸剂（质子泵抑制剂或H H2 2- -受体阻断剂受体阻断剂) )③③胃动力药胃动力药( (吗丁啉吗丁啉) ) 疗程疗程3 3个月以上个月以上49其它慢性咳嗽病因的诊治 ü慢性支气管炎慢性支气管炎ü支气管扩张支气管扩张ü变应性咳嗽变应性咳嗽ü感染后咳嗽感染后咳嗽ü支气管内膜结核支气管内膜结核üACEI ACEI 性咳嗽性咳嗽ü心理性咳嗽心理性咳嗽中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200550慢性支气管炎慢性支气管炎(ChB)定义定义 咳嗽、咳痰连续咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至年以上，每年累积或持续至 少少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。

个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因 临床临床 咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或 黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽 鉴别诊断鉴别诊断 需要注意的是，临床上很多其他病因引需要注意的是，临床上很多其他病因引 起的慢性咳嗽患者常被误诊为起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB 51支气管扩张症支气管扩张症 定义定义 由于慢性炎症引起气道壁破坏，导由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管变部位为亚段支气管 临床表现临床表现 咳嗽、咳脓痰甚至咯血典型病咳嗽、咳脓痰甚至咯血典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊管扩张症则容易误诊X线胸片改变（如卷发线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT 52支气管内膜结核支气管内膜结核症状症状慢性咳嗽（可以是唯一临床表现），可伴低热、盗汗、慢性咳嗽（可以是唯一临床表现），可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状。

消痩等结核中毒症状查体查体有时可闻吸气性干啰音有时可闻吸气性干啰音化验化验部分患者痰涂片找抗酸杆菌阳性部分患者痰涂片找抗酸杆菌阳性X X线线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变增厚、狭窄或阻塞等病变CTCT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变以下支气管的病变纤支镜纤支镜主要确诊手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高主要确诊手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200553支气管内膜结核支气管内膜结核54变应性咳嗽变应性咳嗽v临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽v其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。

冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确 中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200555临床表现临床表现l临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒l实验室检查通气功能正常，诱导痰细胞学实验室检查通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高检查嗜酸细胞比例不高 中国《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案），200556诊断标准诊断标准（（1））慢性咳嗽慢性咳嗽2）肺通气功能正常）肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性3）具有下列指征之一：）具有下列指征之一：①①过敏物质接触史；过敏物质接触史；②② 变应原皮试阳性；变应原皮试阳性；③③血清总血清总IgE或特异性或特异性IgE 增高；增高；④④咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高4）排除）排除CVA、、EB、、PNDs等其它原因引起的慢性等其它原因引起的慢性 咳嗽5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。

57治治 疗疗 v对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（用吸入或短期（3 3～～7 d7 d））口服糖皮质激素口服糖皮质激素 58 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（（ACEI））诱发的咳嗽诱发的咳嗽ü咳嗽是服用咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应，发类降压药物一个常见副反应，发生率约在生率约在10％～％～30％ü占慢性咳嗽病因的占慢性咳嗽病因的1％～％～3％ü停用停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊后咳嗽缓解可以确诊ü通常停药通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻周后咳嗽消失或明显减轻ü血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ受体拮抗剂，可以替代受体拮抗剂，可以替代ACEI 中国<咳嗽的诊断与治疗指南(草案)>200559临床上常用的临床上常用的ACEI类降压药物类降压药物v卡托普利（卡托普利（开博通开博通））v依那普利（依那普利（悦宁定悦宁定））v贝那普利（贝那普利（洛汀新洛汀新））v西那普利（西那普利（抑平舒抑平舒））v培哚普利（培哚普利（雅施达雅施达）等）等•咳嗽副作用的发生率约为咳嗽副作用的发生率约为19%19%甚至更高甚至更高 60心理性咳嗽心理性咳嗽v小儿相对常见。

小儿相对常见v典型表现：日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时典型表现：日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状咳嗽消失，常伴随焦虑症状v诊断：排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能诊断：排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽考虑心理性咳嗽v主要治疗方法：暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅主要治疗方法：暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预助治疗对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物治疗，适当应用抗焦虑药物心理性咳嗽又称：习惯性咳嗽、心因性咳嗽心理性咳嗽又称：习惯性咳嗽、心因性咳嗽61咳嗽治疗原则咳嗽治疗原则®总体来说，咳嗽治疗首先要明确诊断，总体来说，咳嗽治疗首先要明确诊断，对因治疗对因治疗®同时，咳嗽尤其是慢性咳嗽对因治疗不能即刻见同时，咳嗽尤其是慢性咳嗽对因治疗不能即刻见效，但持续的咳嗽将显著影响患者的生活质量，效，但持续的咳嗽将显著影响患者的生活质量，需要需要对症治疗对症治疗，控制咳嗽症状控制咳嗽症状®当诊断条件不足时，可以进行当诊断条件不足时，可以进行诊断性治疗诊断性治疗以明确以明确诊断。

诊断 62慢性咳嗽病因的解剖分布慢性咳嗽病因的解剖分布v呼吸系统呼吸系统v消化系统消化系统v耳鼻咽喉耳鼻咽喉v心血管系统心血管系统63咳嗽感受器的分布部位TNVNGNPN• Cough ReceptorsGN Glossopharyngeal NervePN Phrenic NerveTN Trigeminal NerveVN Vagus NerveTN64v病史、体检（包括耳鼻喉）病史、体检（包括耳鼻喉）v胸片、鼻窦片胸片、鼻窦片v肺功能肺功能+ +气道高反应性气道高反应性v胸部胸部CTCT等等v支纤镜检查支纤镜检查v2424小时食道小时食道PHPH值测定值测定慢性咳嗽解剖学诊断程序慢性咳嗽解剖学诊断程序19811981年首先提出并于年首先提出并于19901990年修正年修正65慢性咳嗽辅助检查需注意慢性咳嗽辅助检查需注意《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》于2005年11月咳嗽≥8周，胸片无明显病变病因诊断辅助检查由易到难由常见病到少见病避免大撒网式检查减少病人医疗支出66病因诊断程序的原则病因诊断程序的原则重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查检查由简单到复杂，先常见病，后少见病检查由简单到复杂，先常见病，后少见病根据治疗反应确定咳嗽病因根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查治疗无效时再选择有关检查 67慢性咳嗽病因诊断程序 68咳嗽的治疗咳嗽的治疗v镇咳治疗镇咳治疗 咳嗽剧烈的干咳患者咳嗽剧烈的干咳患者v祛痰治疗祛痰治疗 痰液较多不易咳出者痰液较多不易咳出者 病因治疗 对症治疗69镇咳药物镇咳药物分类分类v周围性镇咳药周围性镇咳药 抑制周围抑制周围( (气管、支气管气管、支气管 和肺组织等）咳嗽感受器和肺组织等）咳嗽感受器v中枢性镇咳药中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽抑制中枢（延脑）咳嗽 感受器感受器70中枢性镇咳药分类中枢性镇咳药分类根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性镇咳药依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如吗啡类生物碱及其衍生物，如可可 待因待因等，具有十分明显的镇咳作等，具有十分明显的镇咳作 用，由于具有成瘾性，仅在其他用，由于具有成瘾性，仅在其他 治疗无效时短暂使用。

治疗无效时短暂使用非依赖性镇咳药非依赖性镇咳药 多为人工合成的镇咳药，如多为人工合成的镇咳药，如右右 美沙芬美沙芬等，临床应用十分广泛等，临床应用十分广泛71外周性镇咳药外周性镇咳药喷托维林喷托维林（咳必清）（咳必清）25 mg tid苯丙哌林苯丙哌林（咳快好）（咳快好）20 mg tid那可丁那可丁 （阿斯美）（阿斯美）异哇琳类生物碱异哇琳类生物碱 72咳嗽治疗原则咳嗽治疗原则v首先要明确病因诊断，首先要明确病因诊断，对因治疗对因治疗v严重的咳嗽、咳痰显著影响患者的生活质量，严重的咳嗽、咳痰显著影响患者的生活质量，进行进行对症治疗对症治疗v当诊断条件不足时，可以进行当诊断条件不足时，可以进行经验性治疗经验性治疗以以明确诊断明确诊断 73经验治疗的原则经验治疗的原则v针对慢性咳嗽的常见病因针对慢性咳嗽的常见病因v痰多或咳脓痰者，可首选抗感染治疗刺激性干咳痰多或咳脓痰者，可首选抗感染治疗刺激性干咳者，先考虑非感染因素，如咳嗽变异型哮喘、者，先考虑非感染因素，如咳嗽变异型哮喘、EB或变应性咳嗽、部分或变应性咳嗽、部分PNDs等。

等v治疗无效时应及时到有条件的医院进行相关检查，治疗无效时应及时到有条件的医院进行相关检查，以免延误病情以免延误病情74 阿斯美的临床应用75阿斯美药理作用76阿斯美显著改善感冒后咳痰、咳嗽症状********* **p>0.05p>0.05数据来源：内部资料，“比较阿斯美联合酮替酚于抗菌素对上呼吸道感染后咳嗽的疗效分析” 临床研究单位：广州呼吸病研究所*与治疗前比较与治疗前比较p<0.05**与治疗前比较与治疗前比较p<0.0177阿斯美阿斯美慢性咳嗽经验治疗慢性咳嗽经验治疗临床研究临床研究v研究单位研究单位 上海同济大学附属同济医院上海同济大学附属同济医院v研究目的：研究目的： 观察经验性三步法治疗慢性咳嗽的有效性观察经验性三步法治疗慢性咳嗽的有效性v治疗方法：治疗方法：™第一步：阿斯美第一步：阿斯美 2 2粒，粒，tidtid 西替利嗪西替利嗪 10mg10mg，，qnqn™第二步：强的松第二步：强的松 25mg,qd x 125mg,qd x 1周周 有效者普米克都保有效者普米克都保 200 mg200 mg，，bidbid™第三步：奥美拉唑第三步：奥美拉唑 20mg,bid20mg,bid 吗丁啉吗丁啉 10mg10mg，，tidtid余莉等，Respirology，2007200778v咳嗽评分：咳嗽评分：HsuHsu的的6 6点评分系统点评分系统 ™0 0分：无咳嗽分：无咳嗽™1 1 分：一天内一次阵短咳嗽分：一天内一次阵短咳嗽™2 2分：一天内至少两次短阵咳嗽，但夜间无咳嗽分：一天内至少两次短阵咳嗽，但夜间无咳嗽 ™3 3分：频繁咳嗽，但不影响日常活动，或夜间咳醒一次分：频繁咳嗽，但不影响日常活动，或夜间咳醒一次 ™4 4分：频繁咳嗽，且影响日常活动，或夜间经常咳醒分：频繁咳嗽，且影响日常活动，或夜间经常咳醒 ™5 5分：表示一天内大部分时间剧烈咳嗽，或夜间无法入睡分：表示一天内大部分时间剧烈咳嗽，或夜间无法入睡v疗效判断：疗效判断：™控制：咳嗽消失控制：咳嗽消失 ™显著：咳嗽评分减少显著：咳嗽评分减少2 2分或以上分或以上 ™好转：咳嗽症状评分减少好转：咳嗽症状评分减少1 1分分 ™无效：咳嗽无好转或加重无效：咳嗽无好转或加重阿斯美慢性咳嗽经验治疗临床研究余莉等，Respirology，2007200779 第一步 (阿斯美＋西替利嗪 ) CVA，PNDS 无效第二步 (皮质激素) EB，CVA 第三步 (奥美拉唑＋吗丁啉) GERC上海同济医院慢性咳嗽经验性三步治疗方法无效 步步 骤骤 药药 物物 目目 标标 阿斯美慢性咳嗽经验治疗临床研究余莉等，Respirology，2007200780慢性咳嗽经验性三步疗法流程及结果70.5%102102 例例 第一步第一步 ( (阿斯美＋西替利嗪阿斯美＋西替利嗪 ) )3030例例(29.4% ) 3(29.4% ) 3例例(2.9% )(2.9% ) 69 69例例(67.6%)(67.6%) 无效无效 控制控制 控制控制无效无效第二步第二步 ( (皮质激素皮质激素) )无效无效 控制控制第三步第三步 ( (奥美拉唑＋吗丁啉奥美拉唑＋吗丁啉) ) 显效显效1212 例例(11.8%) (11.8%) 5 5 例例(4.9%)(4.9%) 17 17 例例 13 13 例例(12.7% (12.7% ) ) 控制控制 3 3 例例(2.9% (2.9% ) ) 阿斯美慢性咳嗽经验治疗临床研究余莉等，Respirology，2007200781小小 结结u急性咳嗽常见病因为普通感冒与急性支气管炎急性咳嗽常见病因为普通感冒与急性支气管炎u感冒感冒(感染感染)后咳嗽是亚急性咳嗽的常见病因后咳嗽是亚急性咳嗽的常见病因u慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统疾病有关，还与消慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统疾病有关，还与消化系统、耳鼻咽喉疾病等有关。

化系统、耳鼻咽喉疾病等有关uEB、、PNDs、、CVA、、GERC 为慢性咳嗽常见病因，为慢性咳嗽常见病因，部分患者为复合病因部分患者为复合病因8283。