规范血液透析过程中抗凝技术及技巧.ppt

解放军总医院、全军肾脏病研究所解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰孙雪峰血液透析血液透析是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法的治疗方法血液透析血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 如何合理应用抗凝剂l保持良好体外循环状态l预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险l减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行 血液透析应用抗凝剂的目的血液透析应用抗凝剂的目的血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态需要进行血液透析治疗的患者需要进行血液透析治疗的患者Ø因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态Ø常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍尿毒症患者存在血小板功能障碍评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态Ø评估患者出血性疾病发生的风险评估患者出血性疾病发生的风险 l有无血友病等遗传性出血性疾病有无血友病等遗传性出血性疾病l是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物l既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病疾病l是否存在严重创伤或外科手术后是否存在严重创伤或外科手术后2424小时内小时内评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态Ø评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险l明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病l既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病等血栓栓塞性疾病l有无有效循环血容量不足和低血压状态有无有效循环血容量不足和低血压状态l有无先天性抗凝血酶有无先天性抗凝血酶ⅢⅢ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶血酶ⅢⅢ从尿中丢失过多从尿中丢失过多l是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。

是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态Ø外源性凝血系统状态的评估外源性凝血系统状态的评估l凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT））l凝血酶原活动度凝血酶原活动度l国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR））pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR延长延长üⅡⅡ、、ⅦⅦ、、ⅨⅨ、、ⅩⅩ凝血因子凝血因子存在数量或质量的异常存在数量或质量的异常ü血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR缩短缩短ü外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态Ø内源性凝血系统状态的评估内源性凝血系统状态的评估l部份凝血活酶时间（部份凝血活酶时间（APTTAPTT））l凝血时间（凝血时间（CTCT））l活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT））pAPTT、、CT和和ACT 延长延长üⅡⅡ、、ⅤⅤ、、ⅧⅧ、、ⅩⅩ、、ⅪⅪ、、ⅫⅫ凝血因子存在数量或质量的异常凝血因子存在数量或质量的异常ü血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质pAPTT、、CT和和ACT 缩短缩短ü内源性凝血系统活化，血液高凝状态内源性凝血系统活化，血液高凝状态评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态Ø凝血共同途径状态的评估凝血共同途径状态的评估l内、外源凝血系统各项指标均延长内、外源凝血系统各项指标均延长p患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质ü检测纤维蛋白原（检测纤维蛋白原（FIBFIB））ü凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT））pFIBFIB水平正常水平正常ü血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质üFIBFIB功能异常。

功能异常l内、外源凝血系统各项指标均缩短内、外源凝血系统各项指标均缩短p患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态Ø血小板活性状态的评估血小板活性状态的评估l全血血小板计数和出血时间（全血血小板计数和出血时间（BTBT））p血小板数量减少伴出血时间延长血小板数量减少伴出血时间延长ü患者止血功能异常，易于出血患者止血功能异常，易于出血p血小板数量增多伴出血时间缩短血小板数量增多伴出血时间缩短ü易于产生血小板性血栓易于产生血小板性血栓l单位时间内血小板数量进行性降低单位时间内血小板数量进行性降低p血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白-140-140p血中血中GMP-140GMP-140阳性血小板数量阳性血小板数量pD-D-dimerdimer评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态Ø止血功能障碍止血功能障碍ü手术或外伤创口手术或外伤创口ü血小板数量减少或功能障碍血小板数量减少或功能障碍ü内皮细胞损伤内皮细胞损伤Ø凝血功能障碍凝血功能障碍ü凝血因子缺乏或功能异常凝血因子缺乏或功能异常ü长期服用抗凝药物长期服用抗凝药物ü内皮细胞损伤内皮细胞损伤Ø止血功能障碍止血功能障碍 + + 凝血功能亢进凝血功能亢进ü内皮细胞损伤内皮细胞损伤动脉针管端反映动脉针管端反映体内凝血状态体内凝血状态静脉针管端反映体静脉针管端反映体外循环凝血状态外循环凝血状态检测凝血指标：检测凝血指标：内源性内源性：：APTTAPTT、、CTCT和和ACT ACT 外源性外源性：：PTPT、、INRINR共同途径共同途径：：FbgFbg、、TTTT血小板活化血小板活化：计数、：计数、BTBT如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量l增强凝血抑制因子活性药物增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素：肝素和低分子肝素l直接抑制凝血因子活性药物直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、甲磺酸萘：阿加曲班、甲磺酸萘莫司他、枸橼酸钠莫司他、枸橼酸钠l抗血小板药物抗血小板药物：阿司匹林等：阿司匹林等 血液透析常用的抗凝剂血液透析常用的抗凝剂 肝素普通肝素（普通肝素（heparinheparin）为分子量）为分子量50005000～～2000020000的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。

的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷 肝素作肝素作为抗凝血酶为抗凝血酶ⅢⅢ（（ATⅢATⅢ）的辅助因子，能增强）的辅助因子，能增强ATⅢATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子与凝血酶、活化型凝血因子ⅨaⅨa、、ⅩaⅩa、、ⅪaⅪa、、ⅫaⅫa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，下，ATⅢATⅢ可与可与ⅦaⅦa结合，抑制组织因子结合，抑制组织因子/Ⅶa/Ⅶa复合物的形成因此，复合物的形成因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性肝素在体内具有很强的抗凝活性普通肝素的抗凝作用依赖于体普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶内抗凝血酶ⅢⅢ的存在的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）：）：分分子子量量20002000～～1200012000，，是是普普通通肝肝素素经经化化学学或或酶酶促促方方法法解聚而成解聚而成ATIII五聚糖五聚糖标准肝素标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素低分子肝素肝肝素素和和低低分分子子肝肝素素抗抗凝凝机机制制> 7500 道尔顿道尔顿%2500 -7500道尔顿之间道尔顿之间%< 2500道尔顿道尔顿%肝素的分子量分布与功效NadroparinNadroparin速碧林速碧林EnoxaparinEnoxaparin克赛克赛DalteparinDalteparin法安明法安明ParnaparinParnaparin栓复欣栓复欣ardeparinardeparintinzaparintinzaparinCY 222CY 222certoparincertoparinHeparin (PM)Heparin (PM) 普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素15000150001500015000600060006000600054005400540054004500450045004500抗因子抗因子抗因子抗因子XaXaXaXa活性活性活性活性抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生PF4PF4PF4PF4敏感性敏感性敏感性敏感性白蛋白非特异性结合白蛋白非特异性结合白蛋白非特异性结合白蛋白非特异性结合抗凝血酶活性抗凝血酶活性抗凝血酶活性抗凝血酶活性局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法　pp钙钙钙钙离离离离子子子子是是是是凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子4 4 4 4，，，，为为为为内内内内外外外外缘缘缘缘性性性性凝凝凝凝血血血血所所所所必必必必须须须须。

枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸可可可可以以以以螯合离子钙，离子钙降至螯合离子钙，离子钙降至螯合离子钙，离子钙降至螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l0.35mmol/l0.35mmol/l0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用以下，可发挥抗凝作用以下，可发挥抗凝作用以下，可发挥抗凝作用pp进进进进入入入入体体体体内内内内的的的的枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸钙钙钙钙经经经经代代代代谢谢谢谢，，，，部部部部分分分分钙钙钙钙可可可可释释释释放放放放入入入入血血血血枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸盐盐盐盐在在在在肝肝肝肝、、、、肾肾肾肾、、、、肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞内内内内代代代代谢谢谢谢，，，，产产产产生生生生枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸与与与与碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢根根根根另另另另有有有有部部部部分可经血液净化滤器排出分可经血液净化滤器排出分可经血液净化滤器排出分可经血液净化滤器排出既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率阿加曲班阿加曲班（（ArgatrobanArgatroban）） l为人工合成的高度选择性凝血酶抑制为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用。

因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小酶均具有抑制作用因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用板积聚作用l由于本药由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X X和纤溶和纤溶酶的抑制作用很小酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长因此本药不引起出血时间的延长 l主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，25%25%从肾脏排出，但从肾脏排出，但肾脏功能不全肾脏功能不全不影响其代谢不影响其代谢l半衰期为半衰期为1515～～2020分钟分钟l本药的本药的抗凝作用不依赖于抗凝血酶抗凝作用不依赖于抗凝血酶ⅢⅢlArgatrobanArgatroban监测指标为监测指标为APTTAPTT，其血中浓度与，其血中浓度与APTT APTT 呈呈直线关系直线关系l大剂量使用有出血的危险大剂量使用有出血的危险 阿加曲班阿加曲班（（ArgatrobanArgatroban）） n选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。

和快速代谢，而不影响体内的凝血过程选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能达到单纯体外抗凝的效应达到单纯体外抗凝的效应明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌Ø不宜选择肝素或低分子肝素不宜选择肝素或低分子肝素l肝素或低分子肝素过敏史肝素或低分子肝素过敏史l肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(HIT)(HIT)l合并明显出血性疾病合并明显出血性疾病l血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶ⅢⅢ活性＜活性＜50%50%Ø不宜选择阿加曲班不宜选择阿加曲班l合并明显肝功能障碍的患者合并明显肝功能障碍的患者明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌Ø不宜选择枸橼酸钠不宜选择枸橼酸钠l合并严重肝功能障碍合并严重肝功能障碍l低氧血症（动脉氧分压＜低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg60mmHg）和）和/ /或组织灌注不足或组织灌注不足l代谢性碱中毒代谢性碱中毒l高钠血症的患者高钠血症的患者Ø不宜使用抗血小板药物不宜使用抗血小板药物l血小板生成障碍或功能障碍血小板生成障碍或功能障碍Ø加强抗血小板治疗加强抗血小板治疗l血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类Ø选择普通肝素作为抗凝药物选择普通肝素作为抗凝药物 临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶ⅢⅢ活性活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高Ø选择低分子肝素作为抗凝药物选择低分子肝素作为抗凝药物 临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶ⅢⅢ活性在活性在50% 以以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险延长具有潜在出血风险选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类Ø选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗剂的方式实施血液净化治疗l临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长显延长l合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶ⅢⅢ活性在活性在50% 以下以下选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类Ø选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗 以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进常或亢进Ø选择低分子肝素作为基础抗凝治疗选择低分子肝素作为基础抗凝治疗 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶双聚体水平升高，血浆抗凝血酶ⅢⅢ活性在活性在50% 以上以上血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量Ø普通肝素普通肝素ü首剂量首剂量0.3 ～～ 0.5 mg/kgü追加剂量追加剂量5 ～～ 10 mg/hü间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）ü血液透析结束前血液透析结束前30 ～～60 min 停止追加停止追加ü依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

依据患者的凝血状态个体化调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量Ø低分子肝素低分子肝素l治疗前给予治疗前给予60 ～～ 80 U/kg 静脉注射静脉注射l无需追加剂量无需追加剂量l有条件的单位应监测血浆抗凝血因子有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结活性，根据测定结果调整剂量果调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量Ø枸橼酸钠枸橼酸钠l4% ～～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度钙离子浓度0.25 ～～ 0.35 mmol/Ll静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 ～～ 1.35 mmol/Ll直至血液净化治疗结束再停止直至血液净化治疗结束再停止l考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量Ø阿加曲班阿加曲班l首剂量首剂量250μg/kg，追加剂量，追加剂量2μg/(kg·min)l2μg/(kg·min) 持续滤器前输注持续滤器前输注l依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。

依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量Ø无抗凝剂无抗凝剂l治疗前给予治疗前给予4 mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留的肝素生理盐水预冲、保留20 min 后，后，再给予生理盐水再给予生理盐水500 ml 冲洗冲洗l治疗过程每治疗过程每30 ～～ 60 min，给予，给予100 ～～ 200 ml 生理盐水冲生理盐水冲洗管路和滤器洗管路和滤器血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量检测凝血状态检测凝血状态Ø治疗前治疗前l从管路动脉端或患者外周静脉采血从管路动脉端或患者外周静脉采血l检测指标同前检测指标同前Ø治疗过程中治疗过程中l分别从管路动脉端和静脉端采血分别从管路动脉端和静脉端采血p管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态p管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态l检测检测PT、、INR、、APTTØ治疗后治疗后l从管路动脉端采血从管路动脉端采血l检测检测PT、、INR、、APTT、血小板计数、、血小板计数、D-dimer抗凝剂剂量的调整抗凝剂剂量的调整Ø治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样lPT 、、ACT和和APTT＞基础值的＞基础值的1.5倍（阿加曲班，枸橼酸）倍（阿加曲班，枸橼酸）lINR＞＞1.5 Ø治疗过程中管路静脉端采集血样治疗过程中管路静脉端采集血样lPT和和ACT＞基础值的＞基础值的2.5倍倍lINR＞＞2.5lAPTT＞基础值的＞基础值的3.0倍倍抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止应用抗凝剂抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止应用抗凝剂抗凝剂剂量的调整抗凝剂剂量的调整Ø治疗过程中管路静脉端采集血样治疗过程中管路静脉端采集血样lPT 、、ACT和和APTT＜＜基础值的基础值的1.5倍倍lINR＜＜1.5 Ø治疗结束后管路动脉端采集血样治疗结束后管路动脉端采集血样l血小板计数下降血小板计数下降lD-dimer水平升高水平升高抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量注意除外HIT血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症l透析器和管路凝血透析器和管路凝血l因凝血诱发的炎症反应增强因凝血诱发的炎症反应增强l透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。

透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病 原因：原因：Ø因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂Ø透析过程中抗凝剂剂量不足透析过程中抗凝剂剂量不足Ø抗凝剂选择不合适抗凝剂选择不合适: :患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶ⅢⅢ不足不足, ,但选用肝素或低分子肝素但选用肝素或低分子肝素抗凝不足引起的并发症抗凝不足引起的并发症抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症预防与处理：预防与处理：Ø合并出血或出血高危风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝合并出血或出血高危风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；无抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗药物；无抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗Ø重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确立个体化的抗凝治疗方案立个体化的抗凝治疗方案Ø建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶ⅢⅢ的活性，明确是否适用肝素的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素或低分子肝素Ø发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。

应给予适当的抗凝、促纤溶治疗抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症原因：原因：Ø抗凝剂选择不合理抗凝剂选择不合理p普通肝素因增强抗凝血酶普通肝素因增强抗凝血酶ⅢⅢ对凝血酶的直接作用，易于出血对凝血酶的直接作用，易于出血p低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，而易于在血液透析结束后发生出血而易于在血液透析结束后发生出血Ø抗凝剂剂量过大抗凝剂剂量过大Ø合并出血性疾病合并出血性疾病 抗凝过度引起的并发症抗凝过度引起的并发症——出血出血抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症预防与处理：预防与处理：Ø治疗前充分评估患者的出血风险治疗前充分评估患者的出血风险Ø加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案Ø出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量重新选择抗凝药物及其剂量Ø不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗p肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白p枸橼酸钠补充钙制剂枸橼酸钠补充钙制剂p阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆。

阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症Ø肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素p肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症p高脂血症高脂血症p骨质脱钙骨质脱钙p加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险Ø枸橼酸钠枸橼酸钠p代谢性碱中毒代谢性碱中毒p高钙、低钙血症高钙、低钙血症p高钠血症高钠血症抗凝剂本身的药物不良反应抗凝剂本身的药物不良反应Ø由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；因合并症的不同，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；因此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别治疗而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次透析过程都监测凝血状态，仅需要定期（次透析过程都监测凝血状态，仅需要定期（1 1～～3 3个月）评估。

个月）评估血液透析应用抗凝剂需要注意的问题血液透析应用抗凝剂需要注意的问题血液透析应用抗凝剂需要注意的问题血液透析应用抗凝剂需要注意的问题l由于普通肝素可增强抗凝血酶由于普通肝素可增强抗凝血酶ⅢⅢ对凝血酶的直接抑制作用，对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（明显延长活化凝血酶时间（APTTAPTT）和凝血时间（）和凝血时间（PTPT），而易），而易于出血因此，于出血因此，临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜采用采用l存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能l合并心包炎的患者有诱发填塞的危险合并心包炎的患者有诱发填塞的危险 肝素作为抗凝剂的问题肝素作为抗凝剂的问题追加剂量的问题追加剂量的问题：：l理论上肾功能不全时理论上肾功能不全时LMWHLMWH血浆半衰期为血浆半衰期为4 4～～6 6小时，所以血液透析小时，所以血液透析无需追加剂量无需追加剂量l未与抗凝血酶未与抗凝血酶ⅢⅢ结合的结合的LMWHLMWH可被滤器清除，因此目前临床上经常可被滤器清除，因此目前临床上经常采用的是在滤器前持续追加，这是不合理的采用的是在滤器前持续追加，这是不合理的。

LMWHLMWH作为抗凝剂的问题作为抗凝剂的问题检测的问题：检测的问题：lLMWHLMWH的标准监测为检测血浆抗凝血因子的标准监测为检测血浆抗凝血因子XaXa活性，建议无出血活性，建议无出血倾向的血液透析患者维持在倾向的血液透析患者维持在0.50.5～～1.0 IU1.0 IU抗抗XaXa/ml/ml；伴有出血；伴有出血倾向的血液透析患者维持在倾向的血液透析患者维持在0.20.2～～0.4 IU0.4 IU抗抗XaXa/ml/ml抗凝血因抗凝血因子子XaXa活性往往不能即时检测活性往往不能即时检测，因此临床指导作用受限因此临床指导作用受限l部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTTAPTT）不能反映）不能反映LMWHLMWH的有效抗凝作用，的有效抗凝作用，APTTAPTT延长提示延长提示LMWHLMWH应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应适当减量适当减量l激活全血凝固时间（激活全血凝固时间（ACTACT）可用于普通肝素的监测和指导选择）可用于普通肝素的监测和指导选择剂量，但并不适用于剂量，但并不适用于LMWHLMWHLMWHLMWH作为抗凝剂的问题作为抗凝剂的问题鱼精蛋白拮抗的问题鱼精蛋白拮抗的问题：：l鱼精蛋白仅能与具有鱼精蛋白仅能与具有1616～～1818个糖链以上的肝素结合，不能中个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量和小分子量LMWHLMWH的抗凝血因子的抗凝血因子XaXa的作用，仅能中和的作用，仅能中和LMWHLMWH制剂制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和较大分子量成分中普通肝素的抗凝血酶作用和较大分子量LMWHLMWH的抗凝血的抗凝血因子因子XaXa的的作用。

作用l鱼精蛋白可完全中和鱼精蛋白可完全中和LMWHLMWH引起的凝血时间延长作用，却只能引起的凝血时间延长作用，却只能中和中和25%25%～～50%50%的抗凝血因子的抗凝血因子XaXa作用LMWHLMWH作为抗凝剂的问题作为抗凝剂的问题l血液净化过程血液净化过程中凝血级联反应活化主要发生在体外透析器和透析管中凝血级联反应活化主要发生在体外透析器和透析管路，产生的凝血酶随血流进入体内，才引起体内凝血活性增强路，产生的凝血酶随血流进入体内，才引起体内凝血活性增强应应用用LMWHLMWH静脉注射时，血液透析管路和滤器的凝血活性强于患者体内静脉注射时，血液透析管路和滤器的凝血活性强于患者体内的凝血活性的凝血活性，因此，因此LMWHLMWH不符合理想抗凝剂的不符合理想抗凝剂的要求l与普通肝素比较，与普通肝素比较，LMWHLMWH引起脂质代谢和骨盐沉积异常以及出血倾向引起脂质代谢和骨盐沉积异常以及出血倾向等副作用减少，但仍然存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能等副作用减少，但仍然存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能LMWHLMWH作为抗凝剂的问题作为抗凝剂的问题l医用枸橼酸钠制剂获得困难医用枸橼酸钠制剂获得困难l代谢性碱中毒代谢性碱中毒l高钙、低钙血症高钙、低钙血症l高钠血症高钠血症枸橼酸钠抗凝存在的问题枸橼酸钠抗凝存在的问题l阿加曲班主要在肝脏代谢，因此合并肝功能不全的血液阿加曲班主要在肝脏代谢，因此合并肝功能不全的血液透析患者不宜选择阿加曲班作为抗凝药物，因为此时透析患者不宜选择阿加曲班作为抗凝药物，因为此时阿加曲班半衰期明显延长而丧失其优点。

阿加曲班半衰期明显延长而丧失其优点l阿加曲班抑制凝血酶活性，但不阻滞凝血酶生成；且半阿加曲班抑制凝血酶活性，但不阻滞凝血酶生成；且半衰期较短；因此阿加曲班抗凝治疗后存在凝血活性增衰期较短；因此阿加曲班抗凝治疗后存在凝血活性增强问题，不适于合并高凝状态和血栓栓塞疾病风险的强问题，不适于合并高凝状态和血栓栓塞疾病风险的患者患者阿加曲班抗阿加曲班抗凝存在的问题凝存在的问题理想血液透析抗凝剂理想血液透析抗凝剂l l确切的抗凝作用确切的抗凝作用确切的抗凝作用确切的抗凝作用l l不影响血小板功能不影响血小板功能不影响血小板功能不影响血小板功能l l较短的半衰期，血液净化过程中不影响患者体内凝血状态，较短的半衰期，血液净化过程中不影响患者体内凝血状态，较短的半衰期，血液净化过程中不影响患者体内凝血状态，较短的半衰期，血液净化过程中不影响患者体内凝血状态，而血液净化结束后能被迅速代谢而失活而血液净化结束后能被迅速代谢而失活而血液净化结束后能被迅速代谢而失活而血液净化结束后能被迅速代谢而失活l l对脂质代谢无影响对脂质代谢无影响对脂质代谢无影响对脂质代谢无影响l l来源充足、价格低廉来源充足、价格低廉来源充足、价格低廉来源充足、价格低廉血液透析规范化抗凝治疗的重点血液透析规范化抗凝治疗的重点Ø重视患者治疗前凝血状态的评估重视患者治疗前凝血状态的评估Ø熟悉各种抗凝剂的特点和禁忌熟悉各种抗凝剂的特点和禁忌Ø加强治疗过程中凝血状态的检测加强治疗过程中凝血状态的检测Ø实施个体化抗凝治疗实施个体化抗凝治疗知识是基础，监测是前提，调整是保障知识是基础，监测是前提，调整是保障。