肺栓塞诊治临床思维蔡映云ppt课件.ppt

肺栓塞诊断和治疗的临床思想复旦大学附属中山医院肺科 蔡映云定义肺栓塞肺梗死肺原性心脏病急性肺心病慢性肺心病一.肺栓塞诊断的临床思想〔一〕临床思想根底〔二〕临床思想要点(一)肺栓塞诊断临床思想的根底1.肺栓塞的临床表现病症体征2.肺栓塞的实验室检查3.其他临床表现和实验室检查•血气：为挑选性目的，特点低氧，地碳酸，肺动脉氧分压差增大，呼吸性碱中毒〔20％病人正常〕•D2聚体：为交联蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓时，血栓蛋白纤维溶解使其浓度升高，敏感高，特异性低，在手术外伤心肌梗死也升高，需肺动脉造影，D2聚体也是判别DVT复发和溶栓疗效的标•彩超：直接征象肺动脉近端和右心血栓〔阳性率低〕间接，右心负荷重，如右心室部分运动幅度下降，右心室右心房扩展三尖瓣反流，室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽•X线：假设有肺动脉高压，肺梗死，肺缺血征象，肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出留洋扩张，肺动脉干增宽，右心扩展，非也部分浸润影，尖端指向肺门的契形，盘状不张，患侧膈肌抬高•CT：优点，部位，范围，程度肺动脉低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之内，•心电图：V1-V4ⅡⅢAVF ST压低和倒置，部分SⅠQⅢTⅢ 1导联S加深3Q/q和T倒置• 因急性肺动脉赌塞高压，右心负荷添加，右心扩张1.肺栓塞的临床表现〔1〕病症呼吸困难胸痛咯血咳嗽晕厥惊慌不安1.肺栓塞的临床表现〔2〕体征肺实变体征急性肺心病体征呼吸衰竭征心功能不全征胸腔积液征2.肺栓塞的实验室检查〔1〕动脉血气和肺功能VD/VTVA/Q肺容量肺顺应性气道阻力PaO2A--aDO2(2)D－二聚体•反映内源性纤维蛋白溶解•敏感性90%以上•如<500μg/L，可排除诊断(3)心电图•非特异性改动•窦性心动过速•ST-T改动•右束支传导阻滞•肺型P波•电轴右偏•顺钟向转位•典型的SI QIII TIII少见〔4〕超声心动图–肺动脉血栓–右房右室血栓–肺动脉高压–右房大–右室大〔5〕核素肺通气/血流扫描•血流扫描正常可排除肺栓塞•确立诊断要求 通气/血流扫描•无创性•作为肺栓塞挑选目的〔6〕影像学•胸平片•部分肺血管纹理稀疏、消逝•肺透亮度添加•肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形•气管和纵隔向患侧移位•横膈抬高•胸腔积液征•右下肺动脉增宽•肺动脉段凸出〔6〕影像学•胸加强CT和核磁共振•显示肺血管栓塞的部位、形状•管壁管腔情况•显示肺动脉扩展•右室扩展〔6〕影像学•肺动脉造影•敏感性和特异性高•经典的诊断方法•有创性•操作复杂•并发症3.其他临床表现和实验室检查•根底心肺疾患•肺栓塞危险要素•肺外血栓〔尤其下肢静脉血栓〕〔二〕肺栓塞诊断思想的要点1、有无肺栓塞2、栓子的性质和来源3、肺栓塞的部位、范围和程度4、有无肺梗死5、有无危险要素6、有无急性肺心病7、有无心功能妨碍8、有无呼吸功能衰竭(二)肺栓塞诊断思想的要点1、有无肺栓塞2、栓子的性质血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫3、栓子来源下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性〔二〕肺栓塞诊断思想的要点4、肺栓塞的部位、范围和程度肺动脉主干或分支单肺、双肺单发、多发5、有无肺梗死6、有无危险要素凡能呵斥血流停滞、血液高凝形状和血管内皮损伤者如年龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动〔骨折、瘫痪、手术、乘车船机〕、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查〔二〕肺栓塞诊断思想的要点7、有无急性肺心病8、有无心功能妨碍肺动脉高压右心衰竭休克9、有无呼吸功能衰竭PaO2↓PaCO2↓pH↑A-aDO2↑〔三〕鉴别诊断1.鉴别的疾病急性心肌梗死冠状动脉供血缺乏肺炎胸膜炎肺不张哮喘夹层动脉瘤原发性肺动脉高压癔症〔三〕鉴别诊断2.鉴别诊断的思想(1)病症和体征的特点(2)伴随的病症和体征(3)相关病史的提示(4)有关实验室检查的结果〔四〕实验室检查工程的选择和结果的分析1、实验室检查工程的选择先无创、后有创先简单、后复杂先化费少，后化费多高危要素 X线胸片 超声心动图病症体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影提示肺栓 血气分析 加强CT 塞 D-二聚体 MRI 2、实验室检查结果的分析•有无异常•能否误差所致•异常的性质和程度•测定结果的临床意义，对诊断和治疗的影响二、肺栓塞治疗的临床思想(一)肺栓塞治疗思想的根底(二)肺栓塞治疗思想的要点〔一〕肺栓塞治疗思想的根底1.了解病情2.了解病人3.了解治疗措施和方法〔一〕肺栓塞治疗思想的根底1.了解病情栓子的性质、来源、部位、大小、范围有无肺梗死危险要素及其可逆性心肺功能情况〔一〕肺栓塞治疗思想的根底2、了解病人普通情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血妨碍，外伤手术伴随用药药物过敏史〔一〕肺栓塞治疗思想的根底3、了解治疗措施和方法溶栓疗法抗凝治疗介入治疗手术治疗循环支持〔抗休克、抗心力衰竭〕呼吸支持〔氧疗、机械通气〕指征、忌讳症、剂量、给药途径、疗程、考核疗效、不良反响、药物相互作用、并发症、影响疗效的要素〔二〕肺栓塞治疗思想的要点1．重症监护和急救措施2．急性肺栓塞溶栓治疗3．抗凝治疗4．介入或手术取血栓5. 防止复发1．重症监护和急救措施•监测目的：•心率、心律、呼吸、血压、 体温、心电图、中心静脉压、动脉血气•普通处置：•止痛、缓解肺血管痉挛•循环支持：•抗休克、抗心衰、抗心律失常•呼吸支持：•氧疗、支气管扩张剂、机械通气2．急性肺栓塞溶栓治疗〔1〕指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超越2个肺叶血管的大块肺栓塞休克或动脉低灌注右心功能不全2．急性肺栓塞溶栓治疗〔2〕忌讳症绝对忌讳症活动性内出血、近期自发性颅内出血2．急性肺栓塞溶栓治疗〔2〕忌讳症相对忌讳症2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数<100×10 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等2．急性肺栓塞溶栓治疗〔3〕药物的选择尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂〔r-t PA〕2．急性肺栓塞溶栓治疗〔4〕剂量、给药途径和疗程尿激酶： 负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h继续静滴12小时链激酶：负荷量25 万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时,继续静滴24小时r-t PA: 50-100mg继续静滴2小时。

2．急性肺栓塞溶栓治疗(5)药学监护疗效：病症、体征、实验室检查不良反响：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间〔PT〕或活化部分凝血激酶时间〔APTT〕，低于正常值2倍，开场抗凝治疗3．抗凝治疗〔1〕指征：防止血栓再构成和复发〔2〕忌讳证：活动性出血、凝血功能妨碍、血小板减少、未经控制的严重高血压〔3〕药物：普通肝素、低分子肝素和华法令先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素开场运用后第1－3天加用华法令两药结合运用至少4－5天，最后单用华法令 INR 2.0—3.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.5—2.5倍 5－10天 抗凝后第1－3天口服华法令 3---6个月3．抗凝治疗〔4〕药学监护疗效不良反响出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素K3．抗凝治疗〔4〕药学监护疗效实验室监测肝素：最初24小时每隔4－6小时测定APTT，据此调理剂量，使APTT到达并维持正常值的1.5-2.5倍稳定后每天测一次。

第3－5天、7－10天和14天复查血小板必要时血浆肝素浓度测定华法令：每天测INR，根据INR调理剂量，坚持INR到达2.5〔2.0-3.0〕以后每周监测INR 2－3次，稳定后，每周监测1次，直到每月测一次4.介入或手术取肺动脉血栓•大面积肺栓塞且有以下一项者•①溶栓和抗凝有忌讳症•②经溶栓和其他内科治疗无效5.防止复发〔1〕防止血栓构成治疗下肢感染，防治静脉曲张，手术创伤后尽能够减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢自动或被动活动〔2〕防止血栓零落和栓塞已构成血栓者应卧床休憩，下肢减少活动，抗凝，下腔静脉滤器THANK U!。