儿科电子门诊病历参考模板

儿科电子门诊病历参考模板1.（小儿）肺炎、 支气管肺炎 主诉：咳嗽气喘 10 天 现病史：患儿 1 天前起咳嗽，初起伴发热，曾在外院治疗后热退。今咳嗽加重伴咳喘。 体查： T、 咽充血，双肺散在干湿啰音，痰鸣音。心率 次/分，律齐，心音 有力，无杂音。 诊疗计划：1 建议住院治疗（家属拒）、2 抗感染，对症治疗。随诊！2.（小儿）湿疹，过敏性皮炎 主诉：头颈颜面部皮疹 3 天。 现病史：全身散在点状红皮疹，部分渗液，以头面部明显，无发热。 体查：T、P、 头面部、颈部散在点片状红丘疹，部分渗液。 诊断：婴儿湿疹 诊疗计划：抗过敏，诊疗期间忌食鸡蛋、鱼虾等。3.（小儿）上呼吸道感染 主诉：发热、流涕、咳嗽 2 天 现病史：2 天前起发热、流涕、咳嗽，咳有痰间痰鸣音，无呼吸困难、无抽搐 PT：38C，80 次/分， 咽充血，鼻粘膜充血，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音，心率 次/分，律齐，心音有力无杂音。 腹、四肢无异常。 诊疗计划：抗感染，对症治疗。防治肺炎，心肌炎等并发症4.（小儿）疱疹性咽峡炎 主诉：发热、咽痛 2 天 现病史：2 天前发热、咽痛、流延、拒食或进食时哭闹。无呼吸困难、无抽搐等。 体查 T、P，、 咽充血，咽后壁散在数粒疱疹溃疡。双肺呼吸音粗，无干。089 鸣音，心率齐，无杂音， 心音有力，腹部四肢正常。 诊疗计划：抗感染，对症治疗。防治肺炎，心肌炎等并发症5.(小儿)胃肠型感冒 主诉：发热、恶心、呕吐、浠便 2 天。 现病史：2 天前受凉后发热，体温 37-38C 以上，恶心、呕吐吐胃内容物，无抽搐、咳嗽、 气喘等。 体查 T、P 、 咽充血，双肺呼吸音清，心率律齐，无杂音，心音有力，腹平软，肠鸣音活跃。四肢肌力 正常。 诊疗计划：抗感染，对症治疗。防治并发症6.（小儿）急性喘息性支气管炎/支气管肺炎主诉：发热、咳嗽、气喘 1 天 现病史：患儿 1 天前起发热，体温 38.2C 上下，咳嗽并出现气喘、痰鸣，无抽搐、呕吐 症状。 体查：T.咽充血，双肺呼吸音粗散在痰鸣、喘鸣音，心率 /分，律齐，心音有力， 无杂音，腹平软，四肢正常。7.（小儿）腹泻病 主诉：发热、腹泻 3 天, 现病史：患儿 3 天前起发热，体温 C,腹泻黄稀便，1 天 37 次不等，量中，腥味，无粘 液脓血便， 无咳嗽气喘。曾在外卫生站诊治，具体不详，无好转，。 体查：T/、轻中度脱水貌，双肺呼吸音粗，无痰鸣、喘鸣音，心率 /分，律齐， 心音有力，无杂音，腹平软，肠鸣音活跃。四肢肌力正常。 诊疗计划：建议上级医院住院治疗。抗感染，对症支持治疗。防治并发症