医院感染工作规范化管理

1医院感染工作规范化管理医院感染工作规范化管理李卫光 山东省立医院 山东省医院感染监控管理办公室李卫光 山东省立医院 山东省医院感染监控管理办公室主要内容主要内容（一）医院评审评价总体思路（一）医院评审评价总体思路（二）医院感染管理工作评审具体要求（二）医院感染管理工作评审具体要求山东省医院评审总体工作情况与工作亮点山东省医院评审总体工作情况与工作亮点（三）山东省医院评审总体工作情况与工作亮点（三）山东省医院评审总体工作情况与工作亮点 原卫生部马晓伟副部长批示：现阶段医院评审工作要紧密结合医改 要求，不断吸取新经验，形成新思路，探 索新方法，引导新方向，要“穿新鞋，走 新路，逐步与国际接轨原卫生部马晓伟副部长批示：现阶段医院评审工作要紧密结合医改 要求，不断吸取新经验，形成新思路，探 索新方法，引导新方向，要“穿新鞋，走 新路，逐步与国际接轨”。树立“三个转变”和“三个提高”理念树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变?在发展方式上，要由规 模扩张型转向质量效益型；在发展方式上，要由规 模扩张型转向质量效益型；?在管理模式上，要从粗 放的行政化管理转向精细 的信息化管理；在管理模式上，要从粗 放的行政化管理转向精细 的信息化管理；?在投资方向上，医院支 出要从投资医院发展建设 转向扩大分配，提高医务 人员收入水平。在投资方向上，医院支 出要从投资医院发展建设 转向扩大分配，提高医务 人员收入水平。三个转变?在发展方式上，要由规 模扩张型转向质量效益型；在发展方式上，要由规 模扩张型转向质量效益型；?在管理模式上，要从粗 放的行政化管理转向精细 的信息化管理；在管理模式上，要从粗 放的行政化管理转向精细 的信息化管理；?在投资方向上，医院支 出要从投资医院发展建设 转向扩大分配，提高医务 人员收入水平。在投资方向上，医院支 出要从投资医院发展建设 转向扩大分配，提高医务 人员收入水平。三个提高 ?提高效率，通过资源纵 向流动提升服务体系整体 绩效；提高效率，通过资源纵 向流动提升服务体系整体 绩效；?提高质量，以临床路径 管理为抓手加强医疗质量 管理；提高质量，以临床路径 管理为抓手加强医疗质量 管理；?提高待遇，通过改善医 务人员生活待遇，切实调 动医务人员积极性。提高待遇，通过改善医 务人员生活待遇，切实调 动医务人员积极性。三个提高 ?提高效率，通过资源纵 向流动提升服务体系整体 绩效；提高效率，通过资源纵 向流动提升服务体系整体 绩效；?提高质量，以临床路径 管理为抓手加强医疗质量 管理；提高质量，以临床路径 管理为抓手加强医疗质量 管理；?提高待遇，通过改善医 务人员生活待遇，切实调 动医务人员积极性。提高待遇，通过改善医 务人员生活待遇，切实调 动医务人员积极性。?评审分组评审分组 ?综合管理综合管理 ?医疗管理医疗管理 ?护理管理护理管理?评审方法评审方法 ?听取汇报听取汇报 ?现场访谈现场访谈 ?查阅资料查阅资料 ?现场核查现场核查 ?个案及系统追踪个案及系统追踪 ?统计指标分析统计指标分析2? 感染管理部门感染管理部门 ? 公共卫生科公共卫生科 ? 预检分诊处预检分诊处 ? 内科内科/急诊科急诊科/儿科门诊儿科门诊 ? 检验科（细菌室）检验科（细菌室） ? 内镜室内镜室 ? 口腔科门诊口腔科门诊 ? 感染性疾病科感染性疾病科 ? 导管室导管室? 手术室。手术室。 ? 消毒供应中心消毒供应中心 ? 重症监护室（重症监护室（ICU） ? 新生儿病室（新生儿病室（NICU） ? 病理科病理科 ? 普通病房普通病房 ? 医疗废物暂存地医疗废物暂存地 ? 污水站等产房污水站等产房评审部门与科室评审部门与科室?医院感染管理委员会医院感染管理委员会?评审要点：医院感染管理委员会文件人员 组成、工作制度、职责、会议记录，并将 医院感染管理纳入医疗质量管理目标评审要点：医院感染管理委员会文件人员 组成、工作制度、职责、会议记录，并将 医院感染管理纳入医疗质量管理目标 。 ?访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、 门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及 其它委员会成员等。访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、 门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及 其它委员会成员等。?医院感染管理医院感染管理?医院感染管理委员会会议（医院感染管理委员会会议（1次次/半年）半年） ?定期召开专题会定期召开专题会 ?专职人员配置满足临床需要（专职人员配置满足临床需要（1人人/250床）床）?医院感染管理部门医院感染管理部门?评审要点评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染 管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员 手卫生、多重耐药菌管理医院感染管理规章制度、医院感染 管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员 手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理 应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息 上报等。抗菌药物临床合理 应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息 上报等。 ?访谈人员：医院感染管理专职人员。访谈人员：医院感染管理专职人员。 ?访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案 流程和岗位职责。访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案 流程和岗位职责。?医院感染监测医院感染监测?重点环节、重点人群和高危因素重点环节、重点人群和高危因素 ?全部医院感染监测项目和不同标本类型全部医院感染监测项目和不同标本类型 ?病例监测：全院综合性监测、目标性监测、 现患率调查。病例监测：全院综合性监测、目标性监测、 现患率调查。 ?目标性监测：目标性监测：SSI、VAP、CABSI、CAUTI ?定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、 总结及反馈。定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、 总结及反馈。 ?医院信息系统提供技术支持医院信息系统提供技术支持?重症监护室目标性监测重症监护室目标性监测 ?VAP、CABSI、CAUTI ?监测方法（日志表、病情评估表）监测方法（日志表、病情评估表） ?监测指标：使用率、相关感染率、病情严重 程度、调整后相关感染率等。监测指标：使用率、相关感染率、病情严重 程度、调整后相关感染率等。 ?连续开展连续开展6个月以上个月以上3?手术部位感染（手术部位感染（SSI）监测）监测 ?监测方法（采取主动监测、专职人员和临床医 务人员报告相结合的方法，并进行随访）监测方法（采取主动监测、专职人员和临床医 务人员报告相结合的方法，并进行随访） ?手术分级（手术分级（NNIS分级）分级） ?至少一种手术或科室，连续开展至少一种手术或科室，连续开展6个月以上个月以上 ?年手术量（年手术量（4.20.3.2才能达到才能达到A）医院感染管理质量控制指标（2015年版）医院感染管理质量控制指标（2015年版）? 1.医院感染发病（例次）率；医院感染发病（例次）率； ?2.医院感染现患（例次）率；医院感染现患（例次）率； ?3.医院感染病例漏报率；医院感染病例漏报率； ?4.多重耐药菌感染发现率；多重耐药菌感染发现率； ?5.多重耐药菌感染检出率；多重耐药菌感染检出率； ?6.医务人员手卫生依从率；医务人员手卫生依从率； ?7.住院患者抗菌药物使用率；住院患者抗菌药物使用率； ?8.抗菌药物治疗前病原学送检率；抗菌药物治疗前病原学送检率； ?9.I类切口手术部位感染率；类切口手术部位感染率； ? 10.I类切口手术抗菌药物预防使用率；类切口手术抗菌药物预防使用率； ? 11.血管内导管相关血流感染发病率；血管内导管相关血流感染发病率； ? 12.呼吸机相关肺炎发病率；呼吸机相关肺炎发病率； ? 13.导尿管相关泌尿系感染发病率。导尿管相关泌尿系感染发病率。医院感染管理质控指标的选择原则医院感染管理质控指标的选择原则 ? 指标的重要性指标的重要性 ? 指标的临床意义反映医疗质量重要问题指标的临床意义反映医疗质量重要问题 ? 政策重要性关注的问题政策重要性关注的问题 ? 干预的敏感性改善医疗服务能否正面影响该指标干预的敏感性改善医疗服务能否正面影响该指标 ? 指标的科学性指标的科学性 ? 表面效度内容效度表面效度内容效度 ? 指标的可行性指标的可行性 ? 指标所需的数据是否可得指标所需的数据是否可得 ? 指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告的成本如手术部位感染率： 增加病人痛苦、减少手术感染降低 风险、干预效果佳；指标反映临床的重要方面，是评价医 疗质量的重要指标；可行性好。指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告的成本如手术部位感染率： 增加病人痛苦、减少手术感染降低 风险、干预效果佳；指标反映临床的重要方面，是评价医 疗质量的重要指标；可行性好。医院感染管理质控指标筛选立足点医院感染管理质控指标筛选立足点?监测的时点前移监测的时点前移?在院的患者，而不是患者出院后在院的患者，而不是患者出院后?关注风险关注风险?监测在院患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的 数据采集有差异。监测在院患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的 数据采集有差异。?例次等过程的计算例次等过程的计算?精准，关注例次数据，对每一次的风险监测。精准，关注例次数据，对每一次的风险监测。?未来可以实时提取数据，而不是等到出院之后。未来可以实时提取数据，而不是等到出院之后。?住院人数是某时间段实际住过院的人，而不是出院后的 出院人数替代。住院人数是某时间段实际住过院的人，而不是出院后的 出院人数替代。医院感染管理质控指标筛选立足点医院感染管理质控指标筛选立足点 ? 没有参考值没有参考值 ?从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过 程的数据参考值从实际采集、运行的数据中来。从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过 程的数据参考值从实际采集、运行的数据中来。 ? 充分利用感染监测系统充分利用感染监测系统 ?需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不 依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测。需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不 依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测。 ? 不是所有的率都来自信息系统的自动采集不是所有的率都来自信息系统的自动采集 ?设置质控指标为管理服务，满足管理需要。设置质控指标为管理服务，满足管理需要。 ?依从率，客观实际但需要人做主观判断。依从率，客观实际但需要人做主观判断。4医院感染管理质控指标疑惑医院感染管理质控指标疑惑? 某质控指标该不该有某质控指标该不该有? 如抗菌药物使用前送检率的降钙素原? 漏报率，院感科要不要了解全部散发病例? 某质控指标怎么算某质控指标怎么算? 关注最多，希望明确分子、分母及计算细则? 某质控指标怎么用某质控指标怎么用? 监测采集、了解感染质量工作的基线水平? 横向比较?医院感染暴发医院感染暴发 ?报告流程与处置预案报告流程与处置预案 ?信息核查机制信息核查机制 ?暴发演练暴发演练 ?近期暴发处置案例近期暴发处置案例? 近期我国医院感染暴发事件近期我国医院感染暴发事件 ? 1993年沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染事件年沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染事件 ? 1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌感染。年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌感染。 ? 2005年安徽宿州市立医院的眼球事件。年安徽宿州市立医院的眼球事件。 ? 2006年吉林省德惠市人民医院输血感染年吉林省德惠市人民医院输血感染HIV事件。事件。 ? 2008年西安交大第一附属医院新生儿死亡事件。年西安交大第一附属医院新生儿死亡事件。 ? 2009年天津蓟县妇保院新生儿死亡事件。年天津蓟县妇保院新生儿死亡事件。 ? 2009年山西太原血透病人感染年山西太原血透病人感染HCV事件。事件。 ? 2010年安徽（霍山、安庆、寿县）、江苏（徐州）、云南 （大理）等血透病人感染年安徽（霍山、安庆、寿县）、江苏（徐州）、云南 （大理）等血透病人感染HCV事件。事件。 ? 2010年广东汕头潮阳谷饶华侨医院年广东汕头潮阳谷饶华侨医院 18名剖宫产妇术后感染。名剖宫产妇术后感染。 ? 2014年陕西省针安县血透病人感染年陕西省针安县血透病